Диф. диагностика туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика туберкулеза

Комплексное обследование больных: ФБС с биопсией, трансторакальная пункция, бактериологическое и цитологическое исследования бронхиального содержимого и пунктатов лёгкого, диагностический пневмоторакс.

Туберкуломы

Туберкуломы, как и любая другая форма туберкулеза, могут быть в фазе инфильтрации, распада, обсеменения или в фазе рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. Этим и определяются клинико-рентгенологические проявления. В фазе инфильтрации (обострение) у больного четко выражен синдром интоксикации, размеры туберкуломы могут увеличиваться, напоминая рост опухоли. Контуры ее нечеткие, от них вглубь легкого и к корню идут широкие, линейные тяжи, а в самой туберкуломе появляется просветление. Своеобразные черты имеет этот распад. Если для опухолей характерно появление распада по достижении ими диаметра 3 см и больше, то деструкция в туберкуломе появляется независимо от ее размеров. На рентгенограмме распад в туберкуломе виден в периферических отделах тени, серповидной формы с четким внутренним контуром. Вокруг туберкуломы в легочной ткани появляются очаги бронхогенного обсеменения.

В фазе уплотнения, рубцевания, рассасывания, обызвествления (стабилизация) клинически и рентгенологически туберкулома сходна с доброкачественной опухолью.

Доброкачественные опухоли легкого

Доброкачественные опухоли легкого внебронхиального происхождения, неосложненные включают: гемартохондрому, липому, фиброму, псевдоопухолевые образования, тератому, ангиомы и др.

Клинических проявлений, как правило, не бывает, а если они появляются, то всецело зависят от локализации опухоли, степени нарушения дренажной функции бронха и вследствие этого неспецифического воспаления. На ранних стадиях заболевания трудно доказать принадлежность округлого фокуса к доброкачественной или злокачественной опухоли. Диагноз можно поставить только после пункционной биопсии. С большой осторожностью можно считать признаками злокачественности новообразования нечеткость контуров, полигональный характер тени, отсутствие кальцинатов. Принято считать, что у больных в возрасте до 40 лет редко выявляются фокусы в легких злокачественной природы, чаще это туберкуломы или доброкачественные опухоли. В возрасте старше 40-50 лет, наоборот, округлые фокусы в легких считаются потенциально злокачественными образованиями и требуют верификации. Кальцинированные фокусы рассматриваются как доброкачественные образования, так же как и фокусы не увеличивающиеся в течение 2-х и более лет.

В ряде случаев круглые фокусы в легких могут быть обусловлены кистами различного генеза, в том числе паразитарными. Среди них эхинококкоз – наиболее частая патология. Рентгенологическая картина эхинококковой кисты в легких определяется ее размерами, числом и жизнеспособностью паразита. Как правило, в капсуле погибшего паразита откладываются соли, образующие кальцинаты в виде яичной скорлупы или отдельных глыбок неправильной формы. Капсула жизнеспособного паразита, увеличиваясь отодвигает прилежащие органы в сторону. Иногда на томограммах в структуре тени можно видеть многокамерные просветления. Правильно собранный анамнез и положительная реакция Кацони помогают поставить диагноз.

Затянувшаяся пневмония

Затянувшаяся пневмония на рентгенограммах и особенно на томограммах выглядит как неоднородная тень неправильной округлой формы с множественными просветлениями, окруженная усиленным легочным рисунком. Клинические проявления болезни разнообразны, но как правило, стертые: легкое недомогание, периодический субфебрилитет, тупые боли в боку, сниженная трудоспособность. Кашель незначительный, мокроты нет. Если очаг пневмонии располагается в глубине легочной ткани и невелик (часто определяется только томографически), то перкуторных изменений нет, и только при тщательной аускультации можно услышать слегка измененное дыхание и отдельные влажные хрипы на ограниченном участке. В крови очень умеренный лейкоцитоз и СОЭ.

При дифференциальной диагностике таких больных следует ответить на следующие вопросы:

1. Имеются ли анатомические причины пневмонии (рак, закупорка бронха, бронхоэктазы).
2. Не вызвано ли воспаление микроорганизмами, нечувствительными к применяемым антибиотикам: микобактерии, вирусы, грибы, паразиты.
3. Нет ли у больного микроорганизмов первично устойчивых к антибиотикам.
4. Нет ли смешанных возбудителей заболевания: МБТ + банальная микрофлора, вирусы + бактерии.
5. Нет ли местного или общего иммунодефицита у больного.

Ответом на эти вопросы будет правильный диагноз у больного.

Очаговая пневмония и очаговый туберкулез представляют нередко трудности для дифференциальной диагностики в условиях поликлиники и стационара.

Тщательно собранный анамнез, клиническое, рентгенологическое, лабораторное и инструментальное обследование больного, даже начинающему врачу позволяют диагностировать легочные заболевания.

Диссеминация

Диссеминация – латинское латинское слово, обозначающее сеяние, распространение болезни из первичного очага по кровеносным или лимфатическим сосудам. В последние годы число таких заболеваний и синдромов неуклонно увеличивается и уже описано более 150. этиология многих из них неизвестна. Единой классификации также нет. Наиболее характерен синдром диссеминации для заболеваний:

• сердечно-сосудистой системы с застоем в малом круге кровообращения;
• инфекционные бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные;
• неопластические;
• обусловленные вдыханием пыли, органических и неорганических полютантов, инородные тела и др.;
• системных (саркоидоз, коллагеноз, гистиоцитоз Х, эозинофильная гранулема легких и др.);
• медикаментозных и лучевых (различные источники радиации);
• редких, таких как муковисцидоз, болезнь гиалиновых мембран, амилоидоз, альвеолярный микролитиаз, гемосидероз и др.;
• шоковое легкое.

С патологоанатомической точки зрения вне зависимости от этиологии и патогенеза диссеминированных болезней, все гранулемы построены по единому плану: возникновения, течения и исходов воспалительного процесса, чем и объясняются, в большей мере, трудности клинической и особенно дифференциальной диагностики. Основной структурной единицей являются макрофаги, мононуклеарные клетки, фагоциты. Накапливаясь в очаге поражения, макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки (иммунные маркеры), которые, сливаясь образуют гигантские клетки Пирогова-Лангганса. Их функции координируются лимфокинами, монокинами, секретируемых активированными лимфоцитами. Все это происходит в сенсибилизированном организме в ответ на повторяющееся воздействие инфекта с образованием соответствующих антител и иммунных комплексов. В основе таких типов воспаления лежит ПЧЗТ – повышенная чувствительность замедленного типа (синоним – ГЗТ гиперчувствительность замедленного типа). Однако, гранулемы могут возникать на фоне ПЧНТ – повышенной чувствительности немедленного типа характерных для некоторых инфекционных заболеваний.

Клинически и рентгенологически для диссеминированных легочных заболеваний характерны следующие особенности:

• в анамнезе: длительные контакты с больными туберкулезом, вирусными инфекциями, реактогенной пылью, парами кислот, щелочей, лаков, работа с компьютером, аппаратурой СВЧ, длительное курение, наличие лихорадки, бактериальной флоры в мокроте, воспалительных очагов в стенках сосудов, соединительной ткани, положительные аллергологические тесты (туберкулин, реакция Квейма, бактериальные и грибковые аллергены), положительные ревматоидные пробы и др.;
• симметричное, зеркальное поражение обоих легких;
• преимущественно продуктивный характер воспаления по ходу сосудов в интерстициальной межальвеолярной ткани с разрастанием грануляций;
• развитие склероза в виде мелкой сетки;
• развитие диффузной эмфиземы и недостаточность кровообращения в малом круге.

Как видно из приведенного при диссеминированных процессах происходит перестройка легочной ткани с деформацией бронхо-сосудистой системы, со значительными нарушениями капиллярного кровообращения, приводящих уже на ранних (начальных) этапах болезни к гипертрофии и недостаточности правого сердца, что и проявляется симптомами легочно-сердечной недостаточности.

Предположение о наличии у больного диссеминированного процесса должно возникнуть у врача при наличии следующего синдрома:

1. Одышка, возникающая и, или усиливающаяся при физической нагрузке.
2. Сухой кашель или со скудной мокротой.
3. Цианоз, возникающий и, или усиливающийся при физической нагрузке.
4. Спорадическое повышение температуры тела до субфебрильной или даже высокой.
5. Крепитирующие хрипы в межлопаточном пространстве.
6. Укорочение вдоха и выдоха и учащение дыхания как следствие этого.
7. Наличие на обзорной рентгенограмме грудной клетки расширения корней, усиленного легочного рисунка вследствие интерстициальных и очаговых изменений.

Для дифференциальной диагностики особо важное значение имеет фактор одышки, которая, раз возникнув у больного с диссеминированным процессом в легких, не исчезает, а постепенно нарастает. Она не зависит от времени суток, температуры окружающей среды, воздуха и других факторов. Особенность дыхания у такого больного – укорочение фазы вдоха и выдоха и учащение его в единицу времени (гипервентиляционный синдром), а при попытке глубоко вдохнуть возникает кашель. Приведенная характеристика одышки уже при расспросе больного позволяет исключить из дифференциально-диагностического ряда такие заболевания как: бронхиальная астма, обструктивный бронхит, эмфизему легких. Несмотря на антибактериальную терапию (обычно антибиотики широкого спектра действия), перечисленные симптомы прогрессируют, что также является одним из дифференциально-диагностических критериев. После констатации у больного диссеминированного заболевания, наиболее трудно установить его природу с патоморфологической верификацией для проведения этиопатогенетической терапии.

Чаще всего врачу приходится проводить дифференциальную диагностику между диссеминированными формами туберкулеза, двусторонней мелкоочаговой пневмонией, саркоидозом, аденоматозом, карциноматозом (метастатический рак легкого), пневмокониозами, экзогенным аллергическим альвеолитом (ЭАА), идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (ИФА), коллагенозами.

Дифференциальная диагностика различных форм туберкулеза

Туберкулезом принято считать довольно опасное заболевание, с высоким риском заражения. Оно может проявляться в виде нарушений со стороны многих органов и систем, но наиболее часто затрагивает именно дыхательные пути человека. В настоящее время количество людей, подвергшихся данному поражению, продолжает неуклонно расти. Полное излечение от этой болезни возможно при своевременном обращении больного к лечащему врачу и при правильно проведенной дифдиагностике.

Особенности клиники

Заболевание имеет бактериальное происхождение и вызывает его, так называемая, палочка Коха. В легких происходит ряд морфологических изменений, которые часто соответствуют степени выраженности клинических проявлений.

Для туберкулеза характерны несколько отличительных признаков в симптоматике:

• Появляющийся кашель может быть слабой интенсивности и иметь довольно продолжительный характер. Часто не сопровождается выделением мокроты.
• Чаще, чем при других заболеваниях (кроме наличия новообразований), отмечаются эпизоды кровохарканья.
• На фоне общего ухудшения самочувствия (беспокоит высокая утомляемость, выраженная слабость, снижается аппетит) повышаются значения общей температуры тела до субфебрильных цифр – до 37,8.
• Человек теряет в весе, в вечерние часы часто появляются озноб и потливость.

Для того чтобы окончательно установить диагноз туберкулеза, одних клинических данных недостаточно. Для достоверного выявления туберкулезного процесса и отличия его от других заболеваний, важно провести дополнительные методы исследования.

Дополнительные исследования

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких включает в свою структуру комплекс обязательных минимальных исследований, а также дополнительных инвазивных и неинвазивных методов.

Перечень обязательных обследований включает:

• Общие анализы крови и мочи (результаты малоспецифичны для данного заболевания).
• Трехкратное исследование мокроты с целью выявления микобактерии туберкулеза (методом Циля-Нильсона).
• Рентгенографическое исследование грудной клетки.
• Проведение пробы Манту (с 2 ТЕ ППД-Л).

При наличии сомнений в правильности предполагаемого диагноза, больному необходимо пройти еще несколько неинвазивных и инвазивных исследований, а именно:

• Исследование мокроты с помощью ПЦР и ее посев на питательную среду для выявления резистентности к противотуберкулезным ЛС.
• Микроскопическое исследование мазка крови.
• Компьютерная томография грудной полости.
• Бронхоскопия с биопсией с последующей гистологической оценкой материала.

После получения результатов всех обследований, можно с точностью дифференцировать окончательный диагноз.

Диф. диагностика различных форм туберкулеза

При диагностическом поиске заболевания необходимо помнить, что туберкулез легких может проявляться в виде различных форм, для которых характерны свои особенности клинико-диагностической картины.

При проведении обследования, специалист может выявить следующие туберкулезные процессы в легких:

• Первичный комплекс.
• Латентную форму.
• Диссеминированную форму.
• Очаговую форму.
• Инфильтративную форму (казеозная пневмония и лобит).
• Туберкулему.
• Кавернозную форму.

Рассмотрим самые распространенные формы туберкулеза и сходные с ними клинические состояния, а именно очаговый и инфильтративный туберкулез легких. Именно эти виды имеют сильно схожую симптоматику с рядом других заболеваний, поэтому к диагностическим мерам следует отнестись со всей серьезностью.

Инфильтративный туберкулез и очаговая пневмония

Подозрения на очаговую пневмонию наиболее часто вызывают затруднения в постановке верного диагноза. При ней, как и при туберкулезе, отмечают выраженное ухудшение общего самочувствия и повышение температуры тела, редко достигающей фебрильных значений. Для заболевания характерно острое начало клинических проявлений, также добавляется симптоматика воспалительных процессов в области носа, гортани и трахеи.

Мокрота у больных с ограниченным инфильтративным туберкулезом иногда может давать отрицательные результаты на БК. Даже при рентгенологическом обследовании могут возникать затруднения в плане диф диагностики.

В таком случае проводят диагностическое противовоспалительное лечение, которое оказывает положительное воздействие на пневмонический инфильтрат, туберкулезные очаги не поддаются такой терапии.

Инфильтративный туберкулез и другие виды пневмонии

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких с воспалительными заболеваниями должна проводиться лечащим врачом в обязательном порядке.

• Крупозная (лобарная) пневмония характеризуется теми же клиническими проявлениями, которые свойственны и для туберкулеза. Однако даже по симптоматике уже можно отметить и некоторые отличия: процесс развивается, как правило, остро и для него характерно более тяжелое течение. Воспаление легких сопровождается фебрильной температурой тела (39-40 градусов), болезненностью в грудной клетке. Эпизоды кровохарканья у пациента могут вызвать в данном случае затруднения в постановке диагноза, поэтому важно дополнительно оценить результаты исследования мокроты, а также рентгенологические данные.
• Особенно трудно от туберкулеза отдифференцировать аллергическую пневмонию, поскольку она сопровождается довольно скудной клинической картиной, а физикальные данные нередко оказываются малоинформативными. В постановке диагноза обычно помогает наличие данных об имеющем место контакте с аллергеном, но в большей мере о такой пневмонии свидетельствует быстрое рассасывание патологического инфильтрата.

Успех лечения всегда зависит от своевременно правильно поставленного диагноза, поэтому если поставлен диагноз «инфильтративный туберкулез», дифференциальную диагностику должны проводить только высококвалифицированные специалисты.

Отличие туберкулеза и пневмоний

Учитывая большое количество информации о воспалительных заболеваниях легких и туберкулезном их поражении, для лечащего врача очень важно своевременно выделить основные диагностические критерии для проведения удачной диф. диагностики.

Лишь полная дифференциальная диагностика туберкулеза и пневмонии может указать на необходимость терапии противотуберкулезными или же антибактериальными препаратами.

Отличие от злокачественных образований

Карцинома и туберкулез клинически во многих случаях проявляется идентично, что существенно затрудняет диагностику. Эпизоды кровохарканья, свойственны этим двум заболеваниям, при наличии опухоли имеет более интенсивный и продолжительный характер, а болезненность в грудной клетке значительно выражена.

Для рака легкого при проведении лабораторных исследований свойственно значительное повышение СОЭ (более 50 мм/час), а в мокроте определяются атипические клетки. Отличительным от туберкулеза рентгенологическим признаком является определение тени с неровным контуром и множественными тяжами («гусиная лапка»).

Для установки окончательного диагноза помогают результаты проведенной бронхоскопии и биопсии.

Отличие абсцесса и инфаркта легкого

Диф. диагностика туберкулеза с абсцессом легкого проводится в период фазы распада при его инфильтративной форме. Кроме одинаковых клинических признаков, рентгенологическая картина заболеваний также схожа – определяется полость с распадом, однако, при абсцессе полость содержит жидкость с горизонтальным уровнем. Проведение противовоспалительной методики лечения, в данном случае, также имеет диагностическую ценность, так как при абсцессе способствует уменьшению размера полости.

Диагностируя туберкулез, дифференциальная диагностика иногда проводится и с инфарктом легкого. Клиническая симптоматика заболеваний схожа, но уже во время проведения обследований можно определиться с окончательным диагнозом: на рентгенограмме выявляются тени треугольной формы, старые патологические очаги не визуализируются. Свойственные туберкулезному поражению легких положительные туберкулиновые пробы и БК в мокроте оказываются отрицательными.

Диагностика очаговой формы

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза должна проводиться с верхнедолевой очаговой пневмонией, поскольку оба заболевания протекают малосимптомно, а в некоторых случаях и вовсе не имеют клинических проявлений.

Рентгенологическая картина также схожа, но при туберкулезном процессе обычно поражается первый и второй сегменты легкого, а при пневмонии – третий, а само поражение, в отличие от туберкулеза, имеет односторонний характер. При этом при пневмонии регистрируются значительно повышенные показатели воспаления со стороны крови (скорость оседания эритроцитов увеличивается, растет показатель лейкоцитов).

Поскольку выделение бактерий при очаговом туберкулезе имеет скудный характер, необходимо многократно исследовать взятую мокроту. В случае ее плохого отхождения, настоятельно рекомендуют использовать раздражающие ингаляции.

Именно данный метод имеет высокое диагностическое значение в постановке диагноза очагового туберкулеза.

Как проводится дифференциальная диагностика туберкулеза?

В ходе диагностики туберкулеза особое значение имеет ее дифференциальная составляющая, так как данное заболевание имеет несколько нетипичную симптоматику, и при некоторых формах протекания и симптоматики сложно отличимо от других заболеваний. При этом данная болезнь требует крайне тяжелого и специфического лечения, потому поставить правильный диагноз очень важно. Достаточная квалификация лечащего врача, зачастую, играет основную роль, но также и пациент должен понимать о каких симптомах следует сообщать фтизиатру незамедлительно. О том, как проводится, и какие особенности имеет дифференциальная диагностика туберкулеза рассказано в этой статье.

Что такое дифференциальная диагностика?

Дифференциальная или сравнительная диагностика – понятие, применимое к любой болезни. Это раздел обыкновенной диагностики, в ходе которого врач пытается установить, какие именно индивидуальные черты и особенности имеет симптоматика при данном заболевании, которые помогают наверняка сказать, что именно это за болезнь и отличить ее от других патологий со схожей симптоматикой. То есть, одна и та же поверхностная симптоматика может быть характерна для двух и более заболеваний, и необходимо найти дополнительные симптомы, характерные только для одной патологии из этого списка, чтобы поставить диагноз.

В зависимости от того, какое состояние или патологию мы рассматриваем, такой процесс может быть проще или сложнее, так как некоторые заболевания имеют характерную симптоматику, тогда как другие – нет. Что касается болезней легких, то в целом, такой процесс особого труда не вызывает, и отличить туберкулез от других патологий легких часто бывает достаточно просто. Сложнее определить тип туберкулеза, его форму и т. д. Однако многие десятилетия наблюдения за данной болезнью позволяют определять ее более или менее успешно даже в самом начале и на ранних стадиях.

В каких случаях необходима?

Как уже говорилось выше, дифференциальная диагностика – обязательный этап при обследовании пациента и постановке диагноза. Этот процесс является важной частью любой диагностики. На первом этапе дифференциации основной задачей врача становится отличить протекающую патологию от других заболеваний, и установить, что это именно туберкулез. На следующем этапе врачу нужно отличить друг от друга типы туберкулеза, чтобы подобрать самую эффективную терапию, ведь некоторые его типы требуют специфического лечения.

Как проводится?

Дифференциальная (сравнительная) диагностика туберкулеза легких проходит в несколько этапов, и такое ее ведение характерно для любого состояния и любой формы вне зависимости от того, как протекает болезнь:

1. Определение симптоматики, характерной именно для заболеваний легких (в ходе осмотра и выслушивания жалоб пациента);
2. Проведение лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих подтвердить наличие патологии в легких;
3. Составление списка заболеваний, которые могут сопровождаться такими симптомами и такими изменения на результатах исследований;
4. Определение наличия симптоматики, наиболее характерной для того или иного типа заболевания, назначение дополнительных диагностических исследований при необходимости;
5. Сужение списка возможных патологий путем поиска дополнительных симптомов и признаков, которое ведется до тех пор, пока диагноз не будет точно поставлен;
6. В некоторых случаях для его подтверждения назначаются исследования;
7. Далее проводится сбор необходимого анамнеза и проведение исследований с целью установить, какой тип патологии и форма ее развития имеет место (обычно, это проще, чем первый этап дифференцирования).

Например, отличить туберкулез можно по положительной реакции на пробу Манту или Диаскинтест – это первый признак наличия такого поражения (в большинстве случаев). Это диагноз подтверждается с помощью рентгенографии грудной клетки, в ходе которой обнаруживаются характерные для болезни изменения в легочной ткани. В некоторых случаях обнаружение состояния может начаться с явной симптоматики – кашля, потери веса и т.д. В этом случае, при таких симптомах назначается проба Манту.

Как только в ходе диагностики было установлено, что имеет место именно туберкулез, врач переходит к тому, чтобы определить, в какой форме он протекает. О формах протекания патологии рассказано ниже.

Учет типа заболевания

Кавернозный туберкулез

Кавернозный туберкулез – такая форма заболевания, при которой в легочной ткани формируются небольшие полости с твердыми внутренними стенками – каверны. Достаточно сложно дифференцировать состояние от деструктирующего онкологического процесса, локального воспалительного процесса, бронхоэктазов, кист с воздухом и т. п.

Миллиарный туберкулез

Отличается от тифа (брюшного), который имеет определенные аналогичные признаки тем, что начинается не так резко. Кроме того, при туберкулезе отсутствует сыпь и расстройств со стороны ЖКТ, которые имеют место при тифе. Кроме того, при туберкулезе наблюдается тахикардия, которая отсутствует при тифе.

Инфильтративный туберкулез

Эта форма патологии характеризуется очень многообразной клинической картиной, которая может иметь большую или меньшую выраженность, потому диагностика его достаточно сложна. Важно отличать такую форму протекания туберкулеза от инфильтрата, неспецифической пневмонии, грибка того или иного типа, онкологии. Поражение же легочной ткани при этой болезни может иметь самый разнообразный характер, что еще больше усложняет определение.

Все симптомы могут быть как сильно, так и слабо, и средне выражены. Затемнение на рентгенограмме неоднородное по плотности и состоит из совокупности плотных и светлых участков. Отличительной чертой является темная полоса от основного пятна, идущая к центру органа.

Важную роль играет время появления инфильтрата – раньше, чем при любом типе пневмонии, но позже, чем при грибке и онкологии. Изучение мокроты на наличие атипичных клеток позволяет отличить туберкулез этой формы от раковой патологии. Воспаление легких же в данном случае отличается тем, что при лечении антибиотиками со временем наступит улучшение, кроме того, пневмония, в отличие от туберкулеза, начинается остро.

Диссеминированный туберкулез

Это заболевание имеет множество сходств с саркоидозом второй степени, пневмокониозом, альвеолитом аллергической этиологии, онкологическими поражениями, заболеваниями соединительной ткани и неспецифическими воспалениями в легких. С точки зрения анамнеза, наиболее типичным симптомом считается то, что в большинстве случаев такой форме туберкулеза предшествовало раннее перенесение плеврита и наличие внелегочных очагов поражения.

От саркоидоза процесс отличается тем, что при нем наблюдаются хрипы в грудной клетке, тогда как при саркоидозе даже в очень сильной степени развития, хрипы отсутствуют. Основное отличие от пневмонии в том, что изменение не локализовано вблизи корня органа, кроме того, пневмонии на флюорографии проявляется менее четко. Также может наблюдаться рост лимфоузлов во всех системах, а общее течение болезни более острое.

Характерной чертой кониоза считается долговременное наличие симптоматики бронхита или эмфиземы.

Источники:

http://alexmed.info/2017/03/06/%D0%B4%D0%B8%D1%84%D1%84%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0/
http://elaxsir.ru/zabolevaniya/tuberkulez/dif-diagnostika-tuberkuleza.html
http://tuberkulez-info.ru/diagnostika/differentsialnaya-diagnostika-tuberkuleza.html