Туберкулез и сердечно сосудистые заболевания

Туберкулез и сопутствующие заболевания Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кошечкин В. А., Иванова З. А., Глебова В. Ю.

Изучена распространенность ишемической болезни сердца и артериальной гипер тонии, сахарного диабета и хронических неспецифических заболеваний легких среди больных туберкулезом легких. Многолетние результаты исследования свидетельствуют о том, что течение туберкулеза легких осложняется на фоне сопутствующих заболева ний, а такие больные нуждаются в обеспечении им комбинированного специфического лечения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кошечкин В.А., Иванова З.А., Глебова В.Ю.,

Tuberculosis and concomitant diseases

‘ The prevalence of IHD and arterial hypertension, diabetes mellitus and chronic nonspecific lung diseases was studied among lung tuberculosis patients. The results of the study testify that course of tuberculosis becomes complicated on background of concomitant diseases and such tuberculous patients need in providing for them combined specific treatment.

Текст научной работы на тему «Туберкулез и сопутствующие заболевания»

ТУБЕРКУЛЕЗ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В.А. Кошечкин, З.А. Иванова

Курс туберкулеза Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, 117198 Москва, Россия

Противотуберкулезный диспансер №20 Ул. Тарутинская, 2, 121108 Москва, Россия

Изучена распространенность ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии, сахарного диабета и хронических неспецифических заболеваний легких среди больных туберкулезом легких. Многолетние результаты исследования свидетельствуют

о том, что течение туберкулеза легких осложняется на фоне сопутствующих заболеваний, а такие больные нуждаются в обеспечении им комбинированного специфического лечения.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России остается сложной, несмотря на некоторую стабилизацию с 2002 года. По-прежнему сохраняется высокий удельный вес остро прогрессирующих и распространенных процессов у вновь выявленных больных, не уменьшается удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза легких [1; 2; 3].

Важным фактором, сдерживающим эффективную борьбу с туберкулезом, является относительно быстрый рост распространенности лекарственно устойчивых форм микобактерий туберкулеза (ЛУФМТ). Распространение ЛУФМТ часто обусловлено сочетанием туберкулеза с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией, сахарным диабетом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких, осложняющими и затрудняющими лечение [4; 5; 6; 7].

Основным местом лечения туберкулеза в отечественном здравоохранении являются специализированные подразделения фтизиатрической службы. Вместе с тем, в амбулаторно-поликлинических учреждениях общей сети Российского здравоохранения также оказывается медицинская помощь при всех терапевтических проблемах у больного туберкулезом, этиологически не связанных с основным заболеванием.

Актуальность исследования. Фтизиатры должны быть ориентированными в отношении сопутствующих заболеваний при туберкулезе, а врачи лечебнопрофилактических учреждений общей сети должны знать об особенностях течения сопутствующих туберкулезу заболеваний. Для планирования объема подготовки, как фтизиатров, так и врачей общей лечебно-профилактической сети, является важным постоянное мониторирование сопутствующих туберкулезу забо-

леваний для оценки объема и характера необходимых медицинских услуг. На протяжении многих лет основным научным направлением курса туберкулеза медицинского факультета является изучение сопутствующих заболеваний при туберкулезе.

Цель исследования. Изучить распространенность ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии, сахарного диабета и хронических неспецифических заболеваний легких среди больных туберкулезом по материалам 20-го противотуберкулезного диспансера г. Москвы (клинической базы кафедры туберкулеза РУДН).

Материал исследования. Для изучения распространенности сопутствующих туберкулезу заболеваний исследованы четыре группы больных туберкулезом легких (таблица).

Сопутствующие заболевания Ишемическая болезнь сердца Сахарный диабет ХНЗЛ

исследование 1975 г. исследование 1995 г

Количество: больных 219 100 583 1560/297

Ишемическая болезнь сердца.

С применением стандартизованных методов обследования изучали распространенность факторов риска коронарной (ишемической) болезни сердца (ИБС) среди больных туберкулезом легких. Определяли стенокардию напряжения, возможный инфаркт миокарда, перемежающуюся хромоту.

Различные проявления ИБС выявлены среди 38% обследованных. Из них: стенокардия напряжения по строгим критериям — у 17%; признаки перенесенного инфаркта миокарда — у 5%. У 13% больных стенокардия напряжения подтверждена электрокардиографическими признаками.

Безболевая, «немая форма ишемической болезни сердца» — только наличие ЭКГ признаков при отсутствии стенокардии напряжения и возможного инфаркта миокарда обнаружена у 13% обследованных.

Клинико-эпидемиологическое исследование выявило следующую распространенность факторов риска ИБС: курение — 47%, гиперхолестеринемия — 43%, артериальная гипертония — 27% и нарушенная толерантность к углеводам — 17%. Один или сочетание нескольких факторов риска ИБС выявлены среди % мужчин больных туберкулезом легких.

У больных туберкулезом в сочетании с ИБС специфические изменения в легких носили более распространенный характер, чем у больных контрольной группы, и занимали по протяженности более 2-х сегментов в легких. С ростом длительности заболевания туберкулезом отмечена тенденция к увеличению случаев ИБС, т.е. в основной группе преобладали больные с хроническими формами туберкулеза.

Туберкулез легких оказывает влияние на состояние системы кровообращения, которое можно рассматривать в следующих аспектах: специфические (туберкулезные) поражения сердца и сосудов; функциональные нарушения, вызванные неспецифическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обусловленные тубер-

кулезом легких; сопутствующие туберкулезу легких заболевания сердечнососудистой системы, этиологически не связанные с туберкулезом.

Современные схемы лечения ИБС и гипертонической болезни применимы и к больным туберкулезом. Эффективное лечение ИБС и гипертонической болезни, достигаемое посредством лекарственных средств, ведет к улучшению состояния больных туберкулезом и гипертонической болезнью, к нормализации функции сердечно-сосудистой системы, что позволяет проводить длительную химиотерапию противотуберкулезными препаратами и способствует излечению туберкулеза.

Сахарный диабет и туберкулез легких.

Нами проведено обследование 583 больных сахарным диабетом и туберкулезом. Распределение, больных по полу показало, что мужчины болеют несколько чаще, чем женщины (52,17% к 47,83% соответственно). При рассмотрении возрастных групп наиболее высокий процент приходится на лиц с возрастом старше 50 лет (53,8%). У большинства обследованных больных (82%) сахарный диабет был предшествующим фоновым заболеванием. Распределение на группы по тяжести клинических проявлений диабета: а) тяжелая форма диабета: наличие кетоацидоза, аллергия к инсулину, инсулинореэистентность, ретинопатия, нефропатия составила 40%;. б) диабет средней тяжести: компенсация может быть обеспечена с помощью перораль-ных, сахароснижающих препаратов или инсулина в дозе не более 60 ЕД/сут, трудоспособность больных умеренно снижена — 46,1% и в) легкая форма: компенсация углеводного обмена достигается с помощью одной диеты, не отмечается выраженных осложнений, трудоспособность больного сохранена — 13,9%.

Одновременное начало обоих заболеваний (интервал между ними не превышал 4 месяцев) имело место у 8% больных и только в 10% случаев туберкулез был первым заболеванием. Наибольшая опасность возникновения туберкулеза существует в первые годы заболевания сахарным диабетом. Инсулин зависимый сахарный диабет I типа выявлен у 36% больных туберкулезом легких. У 64% больных был сахарный диабет II типа (инсулин независимый). Сахарный диабет

I типа был обнаружен, в основном, у лиц молодого возраста, преимущественно мужчин. Сахарный диабет II типа чаще отмечался у лиц женского пола в старших возрастных группах.

Среди клинических форм туберкулеза инфильтративный туберкулез легких составил 73%. Относительно благоприятные формы туберкулеза легких, такие как очаговый туберкулез легких и туберкулема легкого наблюдались лишь в 4% и 3% случаев, соответственно. У больных туберкулезом легких и сахарным диабетом наблюдается функциональное изменение печени. Оно выражается повышением активности сывороточных трансаминаз, снижением общего белка, повышением глобулинов и понижением альбумина.

В структуре хронических неспецифических болезней органов дыхания у больных сахарным диабетом наиболее часто отмечается хронический бронхит (70%), затем бронхиальная астма (20%) и эмфизема легких (10%).

Единого мнения о причине частой заболеваемости туберкулезом у больных сахарным диабетом нет. Достоверно то, что туберкулез развивается в условиях сниженной сопротивляемости организма к инфекции, которая определяется истощением больных при некоторых формах диабета, изменением иммунобиологических свойств, в частности, снижением способности вырабатывать антитела и антитокси-

ны организмом больного сахарным диабетом. Развитию туберкулеза в таких случаях способствует некомпенсированный или не леченый диабет.

Больные хроническими болезнями органов дыхания, туберкулезом легких и сахарным диабетом должны быть на учете, как у врача пульмонолога, фтизиатра, так и у врача эндокринолога.

Туберкулез легких и хронические болезни органов дыхания (ХБОД).

Для определения частоты ХБОД среди больных туберкулезом легких обследованы 1560 человек, находящихся на учете в ПТД № 20. Из этого числа для дальнейшего исследования были отобраны 297 больных с туберкулезом легких и хроническими болезнями органов дыхания (ХБОД). Для уточнения характера хронического бронхита (обструктивный и необструктивный) была изучена функция внешнего дыхания.

В структуре ХБОД у больных туберкулезом преобладал хронический бронхит (70,4%), причем хронический обструктивный бронхит составлял 41,9%. Хроническая пневмония была фоновым заболеванием, на котором развился туберкулез у 10,4% больных. Бронхоэктатическая болезнь выявлена у 4,7%. Эмфизема легких, как самостоятельное заболевание, диагносцирована у 9,8% обследованных. Бронхиальная астма у больных туберкулезом была относительно редким заболеванием — 2,7% больных.

Среди больных с ХБОД распространенность различных форм туберкулеза легких по всем возрастам составляла в порядке наибольшей распространенности: очаговый — 30,6%; инфильтративный — 21,9%; фиброзно-кавернозный 18,2%; туберкулемы — 12,8%; другие формы туберкулеза легких — 16,5%. Вместе с тем, частота ХБОД среди больных пожилого возраста: фибрознокавернозным туберкулезом легких составляла 29,5%, цирротическим — 46,9%; несколько меньшей была частота ХБОД у больных туберкулезом плевры — 20,5%.

Наличие ИБС и факторов ее риска, сахарного диабета, хронических болезней органов дыхания у больных туберкулезом легких утяжеляет течение туберкулезного процесса, создает трудности в организации эффективной терапии и являются фактором риска формирования лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза. Больные туберкулезом легких при наличии у них сопутствующих заболеваний нуждаются в обеспечении им сочетанного специфического лечения, предусматривающего особенности течения как туберкулеза, так и сопутствующей патологии.

1. Литвинов В.И., Сельцовский П.П. и др. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и результаты противотуберкулезной работы в г. Москве. — М., 2002.

2. Иванова З.А., Кошечкин В.А., Якушева И.Ю. Туберкулез легких и хронические болезни // Вестник РУДН. Сер. Медицина. — 2004. — № 2(26). —С. 114-116.

3. Визель A.A., Гурылева М.Э. Туберкулез / Под ред. М.И.Перельмана. — М., 1999.стр. 207.

4. М. Basharet all. Increased Incidence of Multidrug-Resistant Tuberculosis in Diabetic Patients on the Bellevue Chest Service, 1987 to 1997. Chest. 2001;120:1514-1519.

5. Чуканова В.П., Сергеев А. С., Поспелов Л.Е., Собкин А.Л. Эпидемиологический и иммуногенетический анализ взаимосвязи туберкулеза и сахарного диабета // Проблемы туберкулеза. — 2000. — №4.

6. Иванова З.А., Кошечкин В.А., Тополъницкий В.Г. Атеросклероз коронарных сосудов сердца у больных у больных туберкулезом легких // Вестник РУДН. Сер. Медицина.— 2003. — № 1(25). — С. 116-117.

7. Григорьев Ю.Г., Ситникова НА. Арабидзе Г.Г. Артериальная гипертензия у больных туберкулезом легких // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез и сопутствующие заболевания». Москва 3-5 июня 2003 г. — М., 2003.

TUBERCULOSIS AND CONCOMITANT DISEASES

V.A. Koshechkin, Z.A. Ivanova

Course of Tuberculosis Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya st., 8, 117198 Moscow, Russia

Tarutinskaya st., 2, 121108 Moscow, Russia

The prevalence of IHD and arterial hypertension, diabetes mellitus and chronic nonspecific lung diseases was studied among lung tuberculosis patients. The results of the study testify that course of tuberculosis becomes complicated on background of concomitant diseases and such tuberculous patients need in providing for them combined specific treatment.

Туберкулез и патология сердца

Туберкулез – одна из самых распространенных и опасных инфекционных болезней. Каждый год им заболевает более 20 млн. людей по всему миру. В большинстве случаев патологический процесс затрагивает легкие, но также инфекция может поразить любой другой орган или систему. Наибольшей проблемой для врачей является туберкулез, формирующийся в сердце, поскольку его труднее всего заподозрить и диагностировать, а также тяжело лечить.

Туберкулезное поражение сердца

Туберкулез вызывается особыми микобактериями – палочками Коха. Подавляющее большинство случаев возникновения болезни связано с поражением легочной ткани, но специфическое воспаление может развиваться и в других органах. По статистике на случаи внелегочного туберкулеза приходится не более 4%.

Заболевания сердечно-сосудистой системы у пациентов с туберкулезным поражением могут быть вызваны:

• Специфическим воспалительным процессом в стенках коронарных сосудов и самого сердца.
• Дисфункцией сердечно-сосудистой системы, спровоцированной поражением легких.
• Прогрессией сопутствующих патологий из-за туберкулеза другой локализации, обусловленной его лечением (приемом кардиотоксических медпрепаратов).

Патологический воспалительный процесс, вызванный туберкулезным микобактериями, может локализоваться в любой части сердца и проявляться перикардитом, миокардитом и эндокардитом.

Туберкулезный перикардит

Заболевание, которое характеризуется развитием специфического воспаления в соединительнотканной оболочке, окружающей сердце – перикарде. Протекать воспаление может остро, а также в подострой и хронической формах.

Чаще всего диагностируется экссудативный тип заболевания, который проявляется:

• Частым сухим изнуряющим кашлем.
• Затруднением дыхания, приступами одышки.
• Чувством сдавливания в грудной клетке.
• Покалыванием в области сердца, которое распространяется на шею, левое плечо и под лопатку, в верхнюю часть живота.

При остром течении патологического процесса у больного возникает угроза сердечной тампонады – быстрого накопления большого объема жидкости в сердечной сумке. Это приводит к сдавливанию сердечной мышцы и нарушению ее работы, вплоть до остановки.

Реже при туберкулезе возникает гнойный (обусловленный присоединением вторичной бактериальной флоры), геморрагический (при кровотечении) и сухой (фибринозный) перикардит.

Заподозрить туберкулезный перикардит врач может во время осмотра, когда при аускультации определяется глухость сердечных тонов или шум трения при фибринозной форме патологии, а при перкуссии – расширение границ сердца.

В качестве дополнительных методов диагностики применяются рентген, УЗИ сердца и магистральных сосудов и ЭКГ, на которой обнаруживается уменьшение вольтажа, изменение сегментов PR и ST.

Наличие у больного выпота в сердечной сумке не всегда указывает на туберкулезную этиологию процесса. Решающим в диагностике является гистологический анализ экссудата и обнаружение в нем кислотоустойчивых микобактерий.

Нарушения в миокарде

Поражение сердечной мышцы при туберкулезной инфекции встречается реже, чем перикардиты. Протекать оно может в милиарной, диффузно-инфильтративной форме или в виде туберкулемы.

Каждое из этих заболеваний характеризуется определенной клинической симптоматикой изменением ЭхоКГ:

Туберкулезные гранулемы могут располагаться также в оболочках коронарных сосудов, перекрывать просвет артерий и вызывать симптомы стенокардии.

Эндокардит

Туберкулезный эндокардит встречается крайне редко, только в исключительных случаях. Чаще всего он возникает по причине гематогенного распространения милиарного легочного туберкулеза.

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений и картины ЭхоКГ:

• Наличие легочного милиарного туберкулеза.
• Боли за грудиной, в левой половине грудой клетки.
• Патологические шумы, перебои в работе сердца.
• Плотные и неподвижные «наросты» (вегетации), сформированные на створках сердечных клапанов, препятствующие нормальному движению. Встречаются как одиночные, так и множественные, определяются во время проведения ЭхоКГ.

При наличии затяжного и вялотекущего процесса, сопровождающегося истощением, развивается бактериальный клапанный эндокардит – марантический.

Сердечная патология при туберкулезе легких

Длительнотекущий легочной туберкулез может сам по себе вызывать различные патологии системы кровообращения или ухудшать течение уже существующих болезней.

Наиболее распространенные при туберкулезе сердечно-сосудистые заболевания:

• Ишемическая болезнь и стенокардия
• Атеросклероз коронарных сосудов, периферических артерий.
• Гипертоническая болезнь.
• Хроническое легочное сердце.
• Гипотония.

Данные заболевания могут протекать самостоятельно или в сочетании, предшествовать туберкулезу легких или появляться на его фоне, взаимно утяжеляя состояние друг друга.

Диагностикой сердечных патологий при туберкулезе занимаются врачи общей практики, терапевты и кардиологи. Они же подбирают лечение при неинфекционных патологиях сердечно-сосудистой системы. Комплексная терапия таких болезней включает в себя препараты, снижающие артериальное давление, нормализующие ритм, повышающие выносливость сердечной мышцы.

В случае если во время диагностики была установлена туберкулезная этиология патологического процесса, лечить такое заболевание должен врач-фтизиатр.

Терапия проводится с помощью противотуберкулезных медпрепаратов и поддерживающих лекарств.

Схема лечения подбирается фтизиатром в каждом случае индивидуально, в зависимости от локализации, распространенности и выраженности воспалительного процесса, а также с учетом чувствительности микобактерий к антибиотикам.

Для лечения туберкулеза сердца применяются:

Иногда применяют комбинированные препараты, например Фтизоэтам, в котором содержится изониазид и этамбутол.

Для поддержания работы сердца назначаются цитопротективные, антиангинальные, антигипоксические средства — Тризипин, Триметазидин.

Поскольку сердечные патологии взаимоухудшают прогнозы при туберкулезе легких, диагностировать и лечить их следует на ранних стадиях.

Туберкулез легких и сердечно-сосудистые заболевания

Туберкулез сердца

Инфицирование сердца возникает посредством попадания микобактерий через лимфу или кровь из ранее пораженных органов дыхания. При этом палочки Коха могут затрагивать:

• Эпикард, или оболочку, покрывающую сердце изнутри
• Миокард, или мышечный срединный слой сердца
• Перикард, или наружную оболочку сердца, другими словами — сердечную сумку.

Туберкулез как эпикарда, так и миокарда встречается достаточно редко. Особенно мало сведений о туберкулезном эпикардите. Болезнь диагностируется, как правило, уже после смерти пациента, при патологоанатомическом вскрытии. При поражении миокарда различают три формы: диффузно-инфильтративную, крупноузелковую и милиарную, иными словами, зернистую.

Туберкулез перикарда характеризуется воспалением серозной оболочки сердца и листков сердечной сумки. Течение перикардита может проходить в острой, подострой и хронической форме. Больше чем в половине случаев перикардиты данной этиологии по характеру выпота являются экссудативными. В таком случае дополнительно может быть диагностирован гнойный, серозно-фибринозный или геморрагический перикардит. По характерным признакам выпота различают также другой вид поражения сердечной сумки – сухой, или фибринозный.

Экссудативный перикардит проявляется следующим образом:

• Кашель, одышка, приступы удушья
• Ощущение давления в груди, ноющие боли с возможной иррадиацией в эпигастральную область, шею, плечо, под лопатку
• Отклонения на ЭКГ в виде электрической альтернации, снижения вольтажа, изменений сегмента PR и ST.

При остром течении туберкулезного перикардита при условии быстрого и значительного накопления экссудата возникает угроза тампонады сердца. В таком случае может потребоваться срочное вмешательство — пункция перикардиальной полости, или перикардиоцентез.

Для диагностики туберкулезного перикардита применяются ЭКГ, рентген сердца и сосудов, УЗИ перикарда, эхокардиография. Также требуется сдать ряд анализов, подтверждающих туберкулезную этиологию заболевания.

При переходе болезни в хроническую форму и, как следствие, образовании спаек и сращений может потребоваться хирургическая операция.

Болезни сердца вследствие туберкулеза легких

Сердечно-сосудистая и дыхательная системы человека тесно связаны между собой. Они вместе выполняют важную функцию – обеспечение газообмена в организме. На ранней стадии туберкулезного поражения легких возникают такие расстройства, как:

• Потливость
• Учащенное сердцебиение
• Мраморный оттенок кожи
• Изменение частоты пульса
• Повышение проницаемости капилляров.

При прогрессировании туберкулеза в легких и хронической интоксикации организма наблюдаются нарушения в малом круге кровообращения, что приводит к серьезным и менее обратимым осложнениям. В частности, у больных диагностируются:

• Гипоксия, или недостаточное насыщение тканей кислородом
• Легочная гипертензия, или повышение кровяного давления в легочной артерии
• Смещение сердца и крупных сосудов
• Деформирование грудной клетки.

К серьезному заболеванию сердечно-сосудистой системы, возникшему по причине инфицирования легких МБТ, относится хроническое легочное сердце.

Легочное сердце являет собой аномальное расширение и гипертрофию отделов сердца справа вследствие повышенного артериального давления в малом круге кровообращения. Болезнь в хронической стадии дает о себе знать проявлением таких симптомов, как:

• Гипотония, или пониженное артериальное давление
• Цианоз, или синюшный оттенок слизистых оболочек и кожи
• Тахикардия, или повышенная частота сердечных сокращений
• Нарастающая одышка, усиливающаяся в положении лежа, вдыхании прохладного воздуха, физической нагрузки
• Периферические отеки
• Увеличение печени.

Хроническое течение указанного заболевания может осложниться развитием декомпенсированной сердечной недостаточности.

Для диагностики «синдрома хронического легочного сердца», обусловленного туберкулезом, и выявления степени поражения органа успешно применяются такие методы, как ЭКГ, эхокардиография, рентгенологическое исследование, компьютерная томография.

Влияние туберкулеза на сопутствующие болезни сердца и сосудов

В анамнезе больного туберкулезом могут числиться прочие заболевания и расстройства сердечно-сосудистой системы, например:

• Порок сердца
• Ишемическая болезнь (ИБС)
• Артериальная гипертензия
• Атеросклероз периферических артерий
• Состояние после перенесенного хирургического вмешательства.

Инфицирование легких палочками Коха осложняет течение сопутствующих заболеваний в организме. В свою очередь, наличие у пациента вышеуказанных болезней способствует более тяжелому течению туберкулеза легких.

В заключение следует отметить, что принятие мер по предупреждению туберкулеза позволит избежать всех описанных осложнений. Профилактика болезни включает в себя отказ от вредных привычек, укрепление иммунитета, сбалансированное питание, улучшение жилищных условий, проведение вакцинации БЦЖ. И, главное, важно избегать тесного контакта с больными туберкулезом в активной форме.

Источники:

http://cyberleninka.ru/article/n/tuberkulez-i-soputstvuyuschie-zabolevaniya
http://elaxsir.ru/zabolevaniya/tuberkulez/tuberkulez-i-patologiya-serdca.html
http://lekhar.ru/bolesni/pulmonologija/tuberkuljoz-serdechno-sosudistoj-sisteme/