Внелегочный туберкулез: симптомы и диагностика

Внелёгочный туберкулёз

Различают следующие формы внелёгочного туберкулёза:

Туберкулёз органов пищеварительной системы

Чаще всего поражаются дистальный отдел тонкого кишечника и слепая кишка. Характеризуется воспалительным поражением стенок кишечника, окружающих кишечник лимфатических узлов и брыжейки. Туберкулез кишечника может развиться после употребления в пищу продуктов, зараженных возбудителями туберкулеза (например, коровье молоко). Туберкулез кишечника может выдавать себя за другую болезнь, что значительно тормозит процесс диагностики и лечения болезни.

Туберкулёз органов мочеполовой системы

Из всех органом мочеполовой системы туберкулез чаще всего поражает почки. Обычно поражаются обе почки сразу. Воспалительный процесс, вызванный туберкулезом, постепенно разрушает почки и может привести к потере этих органов.
Поражение мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и мочеточников обычно развивается на фоне туберкулеза почек. Туберкулезное поражение мочевого пузыря и других органов мочеполовой системы приводит к их деформации, что и является причиной возникновения нарушений процесса выведения мочи и нарушений половой функции.
Туберкулез половых органов у мужчин протекает с поражением предстательной железы, яичек, семявыводящих протоков. У женщин туберкулез половых органов может быть локализован в яичниках, маточных трубах, в полости матки.

Туберкулёз центральной нервной системы и мозговых оболочек

Поражение спинного и головного мозга, твёрдой оболочки головного мозга (туберкулёзный менингит).Является одной из наиболее тяжелых и опасных форм туберкулеза. Туберкулезный менингит чаще всего развивается в процессе распространения инфекции из легких, поэтому туберкулезный менингит считают осложнением легочного туберкулеза. Также при туберкулезе возможно поражение центральной нервной системы (головной или спинной мозг), которое приводит к значительным неврологическим нарушениям у больного. Симптомами туберкулёза мозговой оболочки являются:
– апатия
– раздражительность
– чрезмерное утомление
– головные боли

Туберкулёз костей и суставов

Это еще одна часто встречаемая форма туберкулеза. Из всех костей скелета чаще всего поражаются позвонки, а также крупные трубчатые кости (кости бедра, кости голени и др.). Туберкулез костей или суставов всегда является результатом распространения инфекции из какого-либо другого очага инфекции в организме. Как и другие формы туберкулеза, туберкулез костей и суставов может длительное время оставаться незамеченным и проявляться только спонтанным переломом кости.

Может быть результатом распространения инфекции из какого-либо очага внутри организма или развиться при непосредственном контакте кожи больного с возбудителями туберкулеза. Возможно несколько морфологических вариантов развития туберкулеза кожи.

Его встречают достаточно часто, во всех возрастных группах. Микобактерия может поражать любой отдел глаза. Различают туберкулёзное аллергическое поражение глаз, но чаще встречают метастатический туберкулёз глаз в виде передних и периферических увеитов (воспаление сосудистой оболочки глазного яблока), хориоидитов (воспаление собственно сосудистой оболочки глаза), хориоретинитов (сочетанное воспаление сетчатки и собственно сосудистой оболочки глаза). Диагностика туберкулёза глаз крайне трудна, чаще диагноз ставят методом исключения.

Чаще всего встречают у больных с далеко зашедшими формами туберкулёза лёгких. В редких случаях он возникает у лиц с минимальным лёгочным поражением. Туберкулёз гортани возникает вследствие попадания микобактерий на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходят изъязвление и образование гранулём. Иногда поражается надгортанник. Основным признаком туберкулёзного ларингита является дисфония (расстройство голоса, при котором он становится хриплым, слабым, вибрирующим, фальцетным, дрожащим, срывающимся и т.п.).

Подобно развитию туберкулёза гортани происходит и поражение слизистой оболочки бронхов с формированием туберкулёзного бронхита. Как правило, при локальном бронхите сегментарного бронха бывает затронута и часть лёгкого. Кашель и небольшое кровохарканье – главные клинические проявления. При этом больные с туберкулёзным поражением гортани и бронхов обычно очень опасны в эпидемическом плане. В то же время такие больные быстро реагируют на химиотерапию, поэтому прогноз обычно благоприятен.

Иногда встречают в сочетании с плевритом (воспаление плевры, сопровождающееся образованием жидкости, образующейся при воспалении различного характера, в плевральной полости), он может быть признаком распространения процесса. Обычно происходит обсеменение перикарда (оболочка, окружающая сердце, аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен) из поражённого лимфатического узла, то есть лимфогенно. Для пациентов с перикардиальным выпотом характерны лихорадка и боль в груди. При прослушивании сердца можно выслушать шум трения перикарда. В некоторых случаях возникают нарушения сердечной деятельности и системной гемодинамики, обусловленные сдавлением сердца жидкостью, поступившей в полость перикарда. Наиболее опасен хронический стенозирующий перикардит. Диагностика туберкулёзного перикардита нередко трудна и может потребовать торакотомии и биопсии перикарда.

Туберкулез периферических лимфоузлов

Поражаются обычно шейные и подчелюстные, реже подмышечные, паховые, надключичные и другие лимфоузлы. Различают инфильтративную, казеозную со свищами или без свищей и фиброзную форму, являющуюся исходом предыдущих, склонную к хроническому волнообразному течению. На ранних этапах заболевания отмечается умеренное воспалительное изменение периферических лимфоузлов, не сопровождающееся болезненностью и повышением температуры тела. Прогрессирование процесса приводит к расплавлению лимфоузлов, развитию свищей с выделением казеозно-некротических масс. В это время больные представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.

Диагностика внелегочного туберкулеза в общей лечебной сети

При внелегочных локализациях туберкулез нередко скрывается под маской неспецифических заболеваний. Соответствующая настороженность врача является основным условием и первым шагом к своевременной – ранней диагностике. Обязательное выполнение клиническогоминимума обследования больных на туберкулез должно поддерживать эту настороженность и гарантировать от тяжелых врачебных ошибок.

Под понятием «клинический минимум» обследования подразумевается тот первоначальный объем клинических, рентгенологических и лабораторных исследований, который отвечает реальным возможностям соответствующего уровня медицинского учреждения и достаточен для первичного отбора больных на расширенное специальное обследование для подтверждения возникающего подозрения в диагнозе. Часто для этого бывает достаточно правильно собранного анамнеза и внимательного осмотра больного.

Однако, в определенных группах больных выполнение диагностического минимума является обязательным для всех, как впервые заболевших, так и хроников, с целью массового «слепого» скрининга для выявления внелегочных локализаций туберкулеза. Это «группы риска».

Группы риска

(Контингенты больных, в том числе детских, находящихся под наблюдением

врачей городских, районных поликлиник общей лечебной сети,

и подлежащих обследованию на внелегочный туберкулез) 1

Перечень заболеваний, входящих в “группу риска” по внелегочному туберкулезу

Наименование лабораторных и других диагностических

Периодич-ность осмотра врачами узкопро-фильных специаль-ностей

Туберкулез костей и суставов

Длительно текущие артриты, полиатриты, остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами, остеохондроз, деформации позвоночника, радикулиты, а также упорные боли в спине, суставах, нарушение походки

выздо-ровления или установ-ления этиологии заболева-ния

Рентгенография суставов или позвоночника в двух проекциях. Исследование отделяемого из свищей и пунктата на МБТ

Туберкулез мочеполовой системы

Хронический пиелонефрит, хронический цистит, калькулезный пиелонефрит, мочекаменная болезнь, приступы почечной колики, гематурия и гипертензия неясной этиологии, радикулиты, хронический орхоэпидидимит и эпидидимит

Общий анализ мочи, Посев мочи или пунктата на МБТ. Обзорная рентгенография органов брюшной полости

Туберкулез женских половых органов

Длительные хронические воспалительные заболевания женских половых органов, не поддающихся неспецифической терапии; бесплодие, особенно первичное, стойкое нарушение менструальной функции

Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Посев мазков из влагалища, цервикального канала и уретры на МВТ.

Реакция непрямой гемаглютинации (РИГА)

Хронические рецидивирующие воспалительные заболевания оболочки глаза: ириты, иридо-циклиты, хориоидиты; заболевания хориоидеи с вовлечением других оболочек: кератоувеиты, склероувеиты, хориоретиниты и др

Флюорография. Исследование крови на реакцию Вассермана. Дополнительные обследования по назначению районного окулиста и фтизиоофтальмолога

Инфекционные и паразитарные болезни кожи: туберкулоидная форма кожного лейшманиоза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз, хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические вульгарные, конглобатные и розовые угри, инфекционно-аллергические васкулиты кожи с папулонекротическими или нодозными высыпаниями, хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковые формы саркоидоза кожи, инфильтративные поражения рта и носоглотки, мигрирующие одонтогенные гранулемы лица, флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста

Диагностическая биопсия кожи или края язвы для гистологического и бактериологического исследования

Туберкулез периферичес-ких лимфатичес-ких узлов

Хронические воспалительные заболевания лимфатических узлов, в том числе с длительно текущими незаживающими свищами, увеличение лимфатических узлов не установленной этиологии – шейной, подмышечной, паховой и других локализаций

Исследование крови на реакцию Вассермана. Исследование отделяемого из свищей и пунктата на МВТ. Диагностическая биопсия лимфатического узла для гистологического и бактериологического исследования

Стационар-ное обследо-вание для установления этиологии заболевания. Затем специа-лист по лимфоабдо-минальному туберкулезу

Туберкулез органов брюшной полости

Хронические холециститы, аппендициты, колиты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, частичная непроходимость кишечника, протекающая нетипично или не поддающаяся

неспецифическому лечению, опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу, атипичная картина острого живота

Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Анализ желудочного сока.

Пункция брюшной полости с исследованием экссудата на цитоз и МБТ.

1 раз в год. При

частичной непроходи-мости кишечника и опухолевид-ных образованиях в брюшной полости — срочное стационарное обследование

Лица с менингеальной симптоматикой, прогрессирующими головными болями, особенно при наличии неблагоприятной эпид. обстановки по туберкулезу

Рентгенография легких и костей черепа.

Люмбальная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости на цитоз, белок, сахар, хлориды и МБТ

Фтизиатр, невропатолог, инфекцио-нист, офтальмолог при выявлении заболевания. Срочное стационарное обследование

Развитие первичных форм внелегочного туберкулеза

Неинфицированные лица до 30-летнего возраста

появле-ния виража туберку-линовой пробы, после чего направл-яется в туб. диспан-сер

Флюорография 1 раз в год.

Проба Манту с последующей вакцинацией БЦЖ в

установленные сроки. Другие исследования по показаниям

1 К ним относятся больные с заболеваниями различных органов и систем, клинические проявления которых имеют сходство с проявлениями туберкулезного процесса соответствующей локализации и среди которых, под маской неспецифических заболеваний, могут быть больные туберкулезом.

Вторым условием, необходимым для выявлений больных внелегочными локализациями туберкулеза, являются знание ранних клинических симптомов заболевания и правильная интерпретация данных рентгенологического и лабораторного обследования больного.

Учитывая многообразие форм и проявлений внелегочного туберкулеза, ниже приводятся обобщенные материалы «клинического минимума» – общие сведения по каждой локализации:

1.1. Анамнез жизни и развития болезни. Целенаправленный и искусно собранный анамнез является важнейшим элементом врачебной диагностики. Анамнез развития заболевания – важная часть обследования и вместе с анализом жалоб и данных объективного исследования позволяет воссоздать клиническую картину болезни. Необходимо отметить, что одной из причин ошибочной диагностики является представление о туберкулезе как первично хроническом заболевании с длительным развитием. Однако в клинике внелегочных локализаций туберкулеза все чаще встречаются остро текущие формы заболевания, нередко с множественными локализациями. Для распознавания туберкулеза любой локализации имеют существенное значение выяснение следующих обстоятельств:

наличие контакта с больными туберкулезом, особенно с бактериовыделителями;

данные о сроках и кратности вакцинации БЦЖ;

данные о динамике туберкулиновых проб;

сведения о перенесенных заболеваниях, в том числе и туберкулезе других локализаций;

данные о физическом и умственном развитии с точки зрения выяснения различных хронических заболеваний, интоксикации и пр.;

сведения о предшествующей гормонотерапии и лечении цитостатическими препаратами.

1.2. Объективное обследование.

Осмотр больного и специальные методы диагностики зависят от локализации болезненного процесса.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование на выявление микобактерий туберкулеза (МВТ) – обязательный общий элемент диагностического минимума, с использованием соответствующего патологического материала (мокрота, промывные воды бронхов, пунктат, гной, отделяемое свищей, менструальная кровь, моча, секрет предстательной железы, эякулят, синовиальная жидкость, выпот). Цитологическое исследование синовиальной жидкости, выпота или содержимого абсцесса.

Туберкулинодиагностика (реакция Манту с 2ТЕ, градуированная кожная проба, Диаскин-тест). При проведении туберкулинодиагностики у больных с подозрением на туберкулез органа зрения обязательна консультация офтальмолога.

Иммунологические исследования крови, в том числе серологические реакции на выявление антител к возбудителю туберкулеза (РНГА, РПК, РПГ и ИФА).

1.2.5. Флюорография. Общим элементом клинического минимума обследования для раннего выявления больных туберкулезом является обязательная флюорография грудной клетки всем впервые обратившимся в течение текущего года или не прошедшим плановую ежегодную флюорографию – для выявления легочного компонента заболевания и оценки его активности. Для рентгенологического обследования детей используют обзорные рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекции, а также томограммы в оптимальных срезах.

1.2.6. Общеклинические анализы: общий анализ крови, мочи. Биохимические исследования крови с целью определения активности процесса: белковые фракции, СРБ, сиаловая кислота, мочевина, креатинин.

1.2.7. Другие специальные методы исследования в зависимости от локализации процесса (рентгенологические: при костно-суставном туберкулезе снимок в двух проекциях, томограмма пораженного участка скелета; ядерно-магнитный резонанс, компьютерная томография; при урогенитальном туберкулезе – УЗИ, экскреторная урография, ретроградная пиелография, цистоскопия, гистеросальпингография, компьютерная томография).

При осмотре больного в медицинском учреждении, в котором невозможно провести полноценное обследование (например, сельская участковая больница, амбулатория, ФАП), необходимо выполнить «клинический минимум». Он включает в себя прежде всего изучение анамнеза, данных объективного исследования, основных показателей крови и мочи, результаты кожных туберкулиновых проб. При условии соответствующей технической оснащенности амбулатории или ФАПа возможно его расширение за счет дополнительного исследования осадка мочи путем трехстаканной пробы, определения остроты зрения, применения простейших рентгенологических обследований (обзорный снимок костей, суставов, брюшной полости).

Отчетность о выполненной работе обеспечивается отметками о прохождении обследования по клиническому минимуму в ф.№30 и амбулаторных картах лиц, страдающих хроническими заболеваниями и подлежащих диспансерному учету в общелечебной сети.

При выявлении с помощью клинического минимума признаков, указывающих на возможность туберкулезной этиологии заболевания, больного направляют на следующий этап обследования для проведения специализированной (дифференциальной) диагностики. Она проводится либо фтизиатром в районном противотуберкулезном диспансере (туберкулезном кабинете ЦРБ), либо непосредственно специалистом по внелегочному туберкулезу в областном диспансере.

Туберкулёз внелёгочной локализации: причины, симптомы, диагностика, лечение

Внелегочный туберкулез – название, объединяющее формы туберкулеза различной локализации, кроме туберкулеза органов дыхания, так как он отличается не только локализацией процесса, но и особенностями патогенеза, клинических проявлений, диагностики и лечения. Заболеваемость туберкулезом вообще в последние десятилетия значительно возросла, а на долю внелегочного приходится 17-19% случаев.

Туберкулёз внелёгочной локализации, помимо МКБ-10, использует Клиническую классификацию туберкулёза внелёгочных локализаций. Она более полно отражает клинические и морфологические аспекты проблемы, является основой для выбора оптимального метода лечения (учитывая ведущую роль хирургического лечения многих форм туберкулёза внелёгочной локализации) и предусматривает регистрацию сочетанных туберкулёзных поражений.

По локализации различают туберкулез урогенитальныи, периферических лимфоузлов, кожи и подкожной клетчатки, костей и суставов, глаз, мозговых оболочек, абдоминальный, других органов. По распространенности делят на ограниченную и генерализованную формы. По морфологическим проявлениям выделяют грануляционный и деструктивный (кавернозный) туберкулез. По тяжести течения определяют раннюю и запущенную формы.

Раздел 1 Клинической классификации туберкулёза внелёгочной локализации систематизирует общие классификационные признаки туберкулёза разных органов и систем:

• Этиология.
• Распространённость:
  • локальный (ограниченный) туберкулёз – наличие одного очага в поражённом органе [для позвоночника – в одном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС)];
  • распространённый процесс – поражение, при котором в одном органе имеется несколько очагов (зон) туберкулёзного воспаления (для позвоночника – поражение двух и более смежных ПДС);
  • множественное поражение системы – поражение туберкулёзом нескольких органов одной системы (для позвоночника – двух и более несмежных ПДС);
  • сочетанный туберкулёз – поражение двух и более органов, относящихся к разным системам.
• Активность определяют по совокупности клинических, лучевых, лабораторных и морфологических данных; процесс характеризуют как активный, неактивный (затихший, стабилизированный) или как последствия ТВЛ.
  • Активный туберкулёз:
    • тип течения: прогрессирующий, затихающий и хронический (рецидивирующий или торпидный);
    • стадии процесса характеризуют эволюцию первичного очага по морфологическим и функциональным нарушениям поражённого органа; при их несовпадении общий показатель определяют по наиболее высокой стадии.
  • Неактивный туберкулёз (затихший, стабилизированный); у больных туберкулёз внелёгочной локализации сохраняются остаточные органные специфические изменения при отсутствии клинико-лабораторных признаков их активности; к остаточным изменениям относят рубцы и ограниченные мелкие обызвествлённые очаги или абсцессы.
  • Последствия туберкулёза внелёгочной локализации устанавливают у лиц с клиническим излечением специфического процесса при наличии выраженных анатомо-функциональных нарушений. Данный диагноз может быть установлен как у прошедших курс противотуберкулёзного лечения, так и у больных с впервые выявленными нарушениями, которые по совокупности данных могут быть с высокой вероятностью определены как следствие перенесённого туберкулёза внелёгочной локализации.
  • Осложнения туберкулёза внелёгочной локализации делят на:
    • общие (токсико-аллергические поражения органов, амилоидоз, вторичный иммунодефицит и др.);
    • местные, непосредственно связанные с поражением конкретного органа или системы.

Характер бактериовыделения и лекарственной устойчивости микобактерий определяют по общим принципам. Клиническое излечение туберкулёза внелёгочной локализации констатируют при ликвидации всех признаков активного туберкулёза – клинических, лучевых и лабораторных – после основного курса комплексного, включая и хирургическое, лечения. Данный диагноз устанавливают не ранее чем через 24 мес после начала лечения, а при хирургическом лечении – через 24 мес после операции (у детей – не ранее чем через 12 мес после операции).

Раздел 2 Клинической классификации туберкулёза внелёгочной локализации отражает клинические формы и особенности туберкулёзного процесса в разных органах и системах.

Она позволяет сформулировать клинический диагноз с учётом этиологических особенностей, распространения, локализации процесса, характера его течения и стадии, выраженности осложнений. Это не только систематизирует представления о туберкулёзе внелёгочной локализации, но и играет положительную роль при определении оптимальной тактики лечения таких больных.

Источники:

http://xn—-9sbmabktivytkced.xn--p1ai/vnelegochniy_tuberkulez.php
http://studfiles.net/preview/5137296/
http://m.ilive.com.ua/health/tuberkulyoz-vnelyogochnoy-lokalizacii-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie_107996i15955.html