Принципы лечения туберкулеза

Основные принципы лечения туберкулеза

Во всём мире, особенно в развивающихся странах, эпидемия туберкулёза продолжает неустанно набирать обороты. В настоящее время этот чрезвычайно опасный недуг по уровню смертности среди взрослого населения превосходит все другие инфекционные заболевания. Вместе с тем, если придерживаться определённых принципов лечения туберкулёза, вполне можно добиться достаточно быстрого выздоровления.

Принципы лечения туберкулёза

На сегодняшний день существуют клинические протоколы, которые специально разработаны для курирования туберкулёзного больного. Однако следует отметить, что эффективность лечения зависит не только от квалификации и опыта врача-специалиста, но и от желания и заинтересованности самого пациента справиться со своей болезнью.

Основные принципы лечения туберкулёза:

  • Своевременно начатая терапия существенно повышает шансы пациента на выздоровление.
  • В большинстве случаев отдают предпочтение комплексному лечению.
  • Необходимо придерживаться преемственного подхода.
  • Использовать все доступные методы и способы лечения для достижения желаемого результата.
  • Основной метод лечения — это химиотерапия, заключающаяся в применении противотуберкулёзных лекарственных препаратов.
  • Обеспечение контролируемого лечения туберкулёза в амбулаторных и стационарных условиях.
  • Эффективность терапии оценивают с помощью клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Согласно статистическим данным международных руководств по фтизиатрии, ежегодно регистрируется более 10 миллионов новых случаев заражения туберкулёзом.

Принцип своевременности

Как показывает клиническая практика, своевременное выявление туберкулёзных больных играет первостепенную роль для достижения эффективного излечения. При определении давности инфекции учитывают следующие моменты:

  • Продолжительность и характер течения болезни.
  • Степень выраженности клинических признаков и симптомов заболевания.
  • Распространённость и тяжесть патологических изменений.
  • Выделяет ли больной в окружающую среду микобактерии.
  • Имеется ли перспектива того, что патологические изменения, спровоцированные туберкулёзным процессом, носят обратимый характер.
Ссылка по теме:
Туберкулез позвоночника: симптомы и лечение

Если заболевание обнаружено своевременно, то, скорее всего, будут наблюдаться признаки неосложнённой первичной формы, ограниченного диссеминированного или очагового инфильтративного туберкулёза. Для своевременно выявленного процесса характерно:

  • В большинстве случаев пациент заболел недавно.
  • Клиническая картина выражена не особо.
  • Течение болезни относительно лёгкое без существенных осложнений.
  • Патологический процесс достаточно ограничен. Обычно поражается не более 2 сегмента лёгких.
  • Очаги деструкции (разрушения легочной ткани) при рентгенографии не выявляются.
  • Отсутствие или незначительное бактериовыделение.
  • Если будет применено адекватное лечение, шансы добиться полного выздоровления с минимальными остаточными изменения достаточно велики.

В случае же позднего обнаружения туберкулёза, то будет наблюдаться запущенный патологический процесс. В основном диагностируются фиброзно-кавернозная или хроническая диссеминированная формы заболевания. Поздно выявленный туберкулёз обычно характеризуется стойким бактериовыделением и выраженными деструктивными изменениями в поражённых органах. Такие больные представляют эпидемическую опасность для других людей. Патологические изменения, как правило, носят необратимый характер.

Тем не менее хотелось бы заметить, что меньше половины пациентов с впервые выявленным туберкулёзом имеют начальную форму заболевания.

Принцип комплексности

Для лечения любого пациента, болеющего туберкулёзом, следует использовать различные лечебные методы, которые при комбинированном применении демонстрируют наиболее эффективные результаты. Комплексная терапия туберкулёзного поражения органов подразумевает задействование следующих методов лечения:

  • Применение противотуберкулёзных лекарственных препаратов.
  • Оперативное вмешательство.
  • Назначение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума (коллапсотерапия).
  • Патогенетическое и симптоматическое лечение.
  • Санаторно-курортная реабилитация.

Несоблюдение основных принципов лечения туберкулёза ведёт к прогрессированию заболевания, что существенно сказывается на общем состоянии больного.

Принцип индивидуальности

Один из основных постулатов медицины гласит о том, что врачи должны лечить человека, а не болезнь. Несмотря на разработанные клинические протоколы по ведению туберкулёзных больных, лечение этого опасного инфекционного заболевания должно быть индивидуальным. При назначении терапевтического курса необходимо учитывать характер и тяжесть патологических изменений в поражённых органах, сопутствующие заболевания, наличие осложнений, устойчивость микобактерий к лекарственным препаратам, а также возраст и вес пациента. Все вышеперечисленные моменты определяют индивидуальный подход в лечении.

Ссылка по теме:
Врач по лечению туберкулеза

Среди немалого количества лечебных методов и терапевтических схем необходимо выбрать наиболее оптимальный, который поможет эффективно справиться с заболеванием и как можно быстрее улучшить общее состояние пациента. Например, в случае развития устойчивости микобактерий к противотуберкулёзному препарату, то его необходимо заменить. Кроме того, при отсутствии желаемого результата с определённой периодичностью рекомендуется проводить коррекцию терапевтического курса. Стоит отметить, что большинство пациентов с диагнозом туберкулёз должно быть готовым, что лечение будет носить весьма продолжительный и системный характер.

Принцип преемственности

При прохождении лечебного курса от туберкулёза необходимо придерживаться принципа преемственности. Проще говоря, пациенту следует последовательно проходить все этапы терапии, прописанные врачом-фтизиатром. В превалирующем большинстве случаев основной курс лечения осуществляется в условиях специализированного противотуберкулёзного стационара. Затем пациент переходит под контроль диспансера, где при необходимости продолжается контролируемое лечение, но уже в амбулаторных условиях.

На завершающем этапе многим больным рекомендуют пройти санаторно-курортную реабилитацию.

Противотуберкулёзные больницы оснащены отделениями как терапевтического, так и хирургического профиля. Если появляется потребность, могут для консультации приглашать врачей различной специализации (кардиологов, ревматологов, эндокринологов и т. д.). С открытой формой туберкулёза лечение проходят исключительно в противотуберкулёзных медицинских учреждениях.

Химиотерапия

На текущий момент химиотерапия считается ведущим методом лечения пациентов, поражённых туберкулёзным процессом. Суть её заключается в применении лекарственных препаратов, которые обладают эффективным действием в отношении возбудителя заболевания — туберкулёзной палочки. Химиотерапия задействуется независимо от формы, локализации и стадии туберкулёза. Какие принципы необходимо придерживаться при назначении противотуберкулёзных препаратов:

  • Начинать химиотерапию следует как можно раньше.
  • Применение лекарств должно быть непрерывным и довольно продолжительным.
  • Предпочтение отдавать комбинированному использованию препаратов.
  • Приём лекарств обязательно контролируют.

При своевременно выявленном туберкулёзе продолжительность химиотерапии в среднем составляет от 6 до 10 месяцев. Если пациент прерывает лечение или вообще преждевременно отказывается от приёма лекарственных препаратов, то это, как правило, не позволяет достичь стойкого терапевтического эффекта. Вследствие чего туберкулёзный процесс продолжает прогрессировать, провоцируя появление новых обострений и осложнений.

Ссылка по теме:
Проба Манту. Может ли манту навредить ребенку?

В основном прибегают к назначению одновременно 4 лекарственных средств, обладающих противотуберкулёзным действием. Эффективность химиотерапии напрямую зависит от соблюдения оптимальной дозировки лекарств и регулярности их применения. Для реализации клинического эффекта необходимо обеспечить довольно высокую концентрацию противотуберкулёзного лекарства в крови и тканях. Поэтому обычно пациенту назначают ежедневный приём суточной дозировки препаратов за один раз. Химиотерапию можно проводить в амбулаторных и стационарных условиях, а также при санаторно-курортном лечении.

Неадекватное применение химиотерапии приводит к развитию лекарственной резистентности (устойчивости микобактерий к препаратам).

Хирургическое лечение

На современном этапе разработано достаточно много различных операций для лечения туберкулёза органов дыхания. Перечислим основные показания для проведения хирургического лечения:

  • В случае недостаточной эффективности консервативной терапии, особенно когда отмечается лекарственная устойчивость возбудителя инфекции ко многим противотуберкулёзным препаратам.
  • Наличие необратимых изменений, которые были спровоцированы туберкулёзным процессом в органах дыхательной системы.
  • Выявление осложнений заболевания, угрожающие жизни больного, или способные привести к существенному ухудшению его состояния.

Как правило, оперативное вмешательство задействуют при туберкуломе, кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулёзе. В большинстве случаев хирургическая операция выполняется в плановом порядке. Однако, если туберкулёзный процесс неуклонно прогрессирует или наблюдается развитие серьёзных осложнений (например, легочное кровотечение или напряжённый пневмоторакс), показано экстренное хирургическое вмешательство.

Комбинированная химиотерапия с использованием противотуберкулёзных препаратов проводится как до, так и после оперативного вмешательства. Вместе с тем большая распространённость туберкулёзного процесса и крайне тяжёлые нарушения со стороны жизненно важных органов и систем являются противопоказанием к проведению хирургического лечения.

Помимо основных методов лечения, особое внимание следует уделить усиленному сбалансированному питанию и оптимальному режиму труда и отдыха.

Коллапсотерапия

Одним из методов лечения туберкулёзного поражения лёгких является коллапсотерапия, которая заключается во введении воздуха в плевральную (пневмоторакс) или брюшную (пневмоперитонеум) полости. Сегодня эти методы несколько ограничены в применении и задействуются у ограниченной категории пациентов, имеющих кавернозные формы туберкулёза.

Ссылка по теме:
Туберкулез бронхов и трахеи: симптомы и лечение

Лечебное действие искусственного пневмоторакса реализовывается за счёт снижения эластического растяжения лёгких. При коллапсе наблюдается частичное или полное спадание каверн (полостей в лёгких), снижение поступления токсинов в кровь, уменьшение распространения туберкулёзной палочки. Наличие деструктивных форм туберкулёза со свежими кавернами считается показанием к применению искусственного пневмоторакса.

Продолжительность коллапсотерапии может составлять от нескольких месяцев до года. На протяжении всего лечения пациент принимает противотуберкулёзные лекарства, которые ему назначил врач. Среди наиболее часто встречаемых осложнений является попадание воздуха под кожу и в мягкие ткани. Это патологическое состояние называется подкожной эмфиземой, но не относится к особо опасным.

Контроль лечения туберкулёза

В условиях специализированного стационара обеспечивается наилучший контроль за лечением туберкулёза. Это возможно благодаря круглосуточному присутствию медицинского персонала, а также использованию лабораторных методов для определения концентрации лекарств в крови и моче. Кроме того, чтобы мотивировать пациента на выздоровление, лечащий врач должен объяснить ему и родственникам, насколько важно принимать противотуберкулёзные препараты регулярно и в соответствии с назначенным режимом.

Оценивать эффективность лечения пациентов, страдающих туберкулёзом необходимо по следующим критериям:

  • Прекращение в организме воспалительного процесса туберкулёзного характера, которое подтверждается клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования.
  • Отсутствие бактериовыделения. Для удостоверения того, что пациент не выделяет туберкулёзную палочку в окружающую среду, проводится серия микроскопических и бактериологических исследований.
  • Значительное уменьшение или полное исчезновение рентгенологических признаков туберкулёзного процесса.
  • Возвращение к прежнему образу жизни.
  • Восстановление работоспособности.

Терапевтический курс считается неэффективным, если продолжается или возобновилось бактериовыделение и наблюдается отрицательная динамика в клинической и рентгенологической картине. При развитии осложнений и быстром прогрессировании заболевания всё может закончиться скоропостижным летальным исходом.

Согласно фтизиатрической практике, если лечение пациента, страдающего туберкулёзом, не контролировать, процесс выздоровления затягивается на довольно длительное время.

Ссылка по теме:
Сделали манту и ребенок заболел: почему?

Принципы лечения больных туберкулёзом

Цель лечения взрослых от туберкулёза заключается в ликвидации клинических симптомов заболевания и заживлении всех патологических изменений, сопровождаемых полным восстановлением трудоспособности пациента и его социального статуса. У детей же, целью лечения является полное излечение без каких либо остаточных изменений в структуре лёгких или их минимальные изменения. Но, к сожалению, достичь этих целей удаётся не у каждого пациента. В данных ситуациях стоит стремиться к улучшению состояния больного, максимально возможному продлению его жизни, поддержанию частичной трудоспособности и по возможности прекращению (уменьшению) выделения микобактерий туберкулёза.

Критерии эффективности противотуберкулёзного лечения:

  • Исчезновение клинических симптомов и лабораторных признаков заболевания
  • Стойкое прекращение выделения микобактерий туберкулёза, подтверждённое микробиологическим и культуральным анализами
  • Уменьшение рентгенологических признаков туберкулёза
  • Восстановление нарушенных функций организма и трудоспособности

При лечении туберкулёза очень важно правильное сочетание нескольких лечебных мероприятий одновременно. Например, такими мероприятиями являются:

  • Химиотерапия
  • Лечебное питание и санитарно-гигиенический режим
  • Приём гормональных препаратов
  • Туберкулинотерапия
  • Различные хирургические вмешательства
  • Коллапсотерапия
  • Лечение сопутствующих туберкулёзу заболеваний

При лечении туберкулёза пользуются специальными схемами диагностики и лечения, утверждёнными Министерством здравоохранения.

Химиотерапия – способ лечения туберкулёза, движущей силой которого являются химические агенты. Задачей химиотерапии является прекращение размножения выделения в организме человека микобактерий туберкулёза или полное их уничтожение. Таким образом, химиотерапия оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие на возбудителя. При выборе химиотерапии необходимо учитывать устойчивость микобактерий к противотуберкулёзным препаратам. Также, стоит обратить внимание на чувствительность организма пациента к принимаемому препарату, дозу действующего вещества, пути, методы и скорость его введения. Курс химиотерапии состоит из двух этапов: фазы интенсивной терапии и фазы продолжения терапии.

Лечение производится в соответствии со стандартными схемами лечения различных групп больных, в зависимости от формы и фазы туберкулёзного процесса. Учитывая стандартные схемы, для каждого пациента составляется индивидуальная лечебная тактика. При этом руководствуются особенностями характера течения заболевания, общим состоянием больного, чувствительностью микобактерий к лекарственным препаратам, действием препаратов на организм и их взаимодействием между собой, наличием каких-либо сопутствующих заболеваний у пациента. В зависимости от всех выше перечисленных критериев, в стандартном лечении больного туберкулёзом выделяют несколько этапов:

  • Амбулаторное лечение
  • Лечение на дому под наблюдением участкового врача туберкулёзного диспансера
  • Лечение в стационаре
  • Санаторное или курортное лечение
Ссылка по теме:
Группы риска по туберкулезу

На каждом этапе лечения лечащий врач меняет его условия. Основным моментом в лечении туберкулёза на всех перечисленных этапах является строгий режим труда и отдыха, посильной нагрузки и покоя. Под этим подразумевается такой распорядок дня пациента, при котором организм находится в комфортном состоянии. Обеспечить такое состояние помогает удлинённый сон (включая дневной отдых), постоянное пребывание на воздухе в летнее и зимнее время года, а в случаях с более тяжёлым течением заболевания – лечение кислородом в специальных кислородных палатках. В большинстве случаев пациенты трудно переносят переход на стационарное лечение. Поэтому, даже в больнице им рекомендуется заниматься посильным трудом, но немного ограниченным во времени. Такой род деятельности поднимает настроение больных и тонизирует их. Для детей и подростков проводятся индивидуальные занятия, соответствующие их школьной программе.

Полноценное и рациональное питание является одним из главных и необходимых элементов в лечении туберкулёза. Оно необходимо для восстановления нарушенных физиологических функций организма в целом. Каждому пациенту составляется свой строго индивидуальный режим питания, соблюдая определённую пропорцию белков, жиров и углеводов. Рекомендуется употребление повышенного количества белков, преимущественно животного происхождения, и умеренное количество углеводов. На долю белков приходится 15-20%, жиров – 25-35%, а остальное – углеводы. Пациентам с дефицитом массы тела составляют рацион, превышающий норму на 15-20%. Немаловажная роль отводится поливитаминам, которые в некоторых случаях подаются к столу в виде свежих фруктов и напитков, другие же – в виде медикаментозных препаратов внутрь (таблетки, капсулы) или внутримышечно. Приём пищи проводится 4 — 5 раз в день. Блюда должны быть разнообразными и вкусно приготовленными.

Санаторное или курортное лечение – важнейший этап в терапии больных туберкулёзом лёгких, выявленных на ранних стадиях заболевания. Данный этап преследует цель полного клинического излечения таких больных. У больных с хроническим течением туберкулёзного процесса удаётся предотвратить его обострение, а также провести профилактику последующих обострений.

Ссылка по теме:
Ребенок с туберкулезом в школе

Противотуберкулёзные препараты

Народная медицина в лечении туберкулёза

Существуют многочисленные народные методы лечения туберкулёза лёгких. С этой целью используются различные ингаляции, настои, отвары, приготовленные из трав, корней, почек деревьев, хвои, зёрен и так далее. Наиболее широко применяемыми в народе считаются такие растения как зверобой, пустырник, цикорий, овёс, ячмень, берёзовый дёготь, алоэ, манжетка обыкновенная и многие другие.

Социально-санитарная профилактика туберкулёза

Представляет собой борьбу с туберкулёзом, как с социальным заболеванием, носящую государственный характер. В данной борьбе принимают участие не только противотуберкулёзные, но и все лечебно-профилактические учреждения.

Противотуберкулёзные мероприятия преследуют следующие цели:
1. предотвращение заражения здоровых людей микобактериями туберкулёза
2. ограничение контакта здоровых людей в повседневной жизни с больным туберкулёзом в активной форме

Профилактические мероприятия, проводимые в очаге инфекции, должны начинаться с визита участкового фтизиатра, эпидемиолога и участковой медсестры туберкулёзного диспансера. Посещение производится немедленно после обнаружения у больного выделения микобактерии туберкулёза или деструктивного туберкулёзного процесса в лёгких. После исследования очага инфекции составляется специальный план по оздоровлению, который включает в себя:

  • проведение тщательной дезинфекции
  • квалифицированное лечение больного
  • изоляцию детей из очага инфекции
  • становление на учёт в туберкулёзный диспансер
  • обязательное регулярное обследование всех членов семьи и людей, находящихся в контакте с больным и проведение им профилактики с помощью химических агентов, а также обеспечение дезинфектантами

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Для цитирования: Чуканов В.И. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ // РМЖ. 1998. №17. С. 10

Повышение эффективности лечения больных туберкулезом – наиболее актуальная задача фтизиатрии. Основной путь для ее решения – подавление микобактериальной популяции путем применения контролируемой химиотерапии укороченной длительности с использованием наиболее активных противотуберкулезных препаратов и современных схем химиотерапии, а также усиление репаративных процессов в пораженных органах средствами и методами патогенетического воздействия на организм больного.

Ссылка по теме:
Можно работать при туберкулезе?

To enhance therapeutical efficiency in patients with tuberculosis is the most urgent task of phthisiologists. The main way of solving the problem is to eliminate a mycobacterial population by short-term controlled chemotherapy by using the most active antituberculous drugs and currently available drug treatment regimens and to enhance reparative processes in the involved organs by employing pathogenetic means and methods.
Drug-resistance of Mycobacterium tuberculosis, the pattern of the specific process, and side effects of antituberculous agents should be recognized to be one of the most poor factors that reduce the efficacy of drug therapy.

В.И. Чуканов — доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела фтизиатрии Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.I. Chukanov — prof. MD, Head, Department of Phthisiology, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Н еблагополучная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу обусловливает актуальность разработки и внедрения в практику эффективных методов лечения больных туберкулезом. Важным в этой проблеме представляется комплексный (как медицинский, так и социально-экономический) подход к лечению туберкулеза, который позволит значительно уменьшить резервуар туберкулезной инфекции.
Излечение больных туберкулезом зависит от 2 взаимосвязанных факторов: подавления размножающейся микобактериальной популяции с помощью противотуберкулезных препаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах с развитием репаративных процессов.
Среди комплекса лечебных мероприятий, направленных на излечение больных туберкулезом, этиотропная химиотерапия занимает ведущее место. И хотя в течение нескольких десятилетий накоплен значительный опыт по применению противотуберкулезных препаратов, в современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии: выбора определенной комбинации противотуберкулезных препаратов, их дозировки, способа применения (в виде однократной суточной дозы или разделенной на 2 – 3 приема), пути введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально) и ритма приема препаратов (ежедневного или интермиттирующего).

Ссылка по теме:
Можно работать при туберкулезе?

Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется многими факторами, среди которых главными являются: массивность самой микобактериальной популяции, чувствительность или устойчивость находящихся в ней микобактерий туберкулеза (МБТ) к применяемым препаратам, способность отдельных особей к быстрому размножению; уровень создаваемой бактериостатической концентрации препарата в крови и степень проницаемости в очаги поражения; взаимодействие с другими лекарственными средствами; способность препаратов влиять на внутриклеточно расположенные (фагоцитированные) МБТ; свойство препаратов индуцировать лекарственную резистентность возбудителя, а также переносимость больными противотуберкулезных препаратов и их комбинаций.
В основе лечебного действия противотуберкулезных препаратов лежит их непосредственное бактериостатическое и бактерицидное влияние на микробную клетку. Препараты способствуют разрушению МБТ, подавляют их репликацию, что приводит к уменьшению бактериальной популяции в организме больного. Наиболее существенным для эффективного лечения является бактерицидное действие некоторых противотуберкулезных препаратов (в частности, изониазида и рифампицина), способных быстро убивать большое количество активно размножающихся МБТ. При уменьшении бактериальной популяции применение таких препаратов, как рифампицин и пиразинамид, позволяет добиться и стерилизующего эффекта, т.е. подавить и медленно размножающиеся МБТ.
Следует также иметь в виду, что противотуберкулезные препараты оказывают разное влияние на внутриклеточно и внеклеточно расположенные МБТ. Так, при прогрессировании процесса происходит интенсивное размножение МБТ в организме человека, их выход в ткани пораженных органов, распространение лимфо-бронхогенным и гематогенным путем, в результате чего появляются новые участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство МБТ в этот период находится внеклеточно, а та часть бактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной в процессе воспалительной реакции, вследствие интенсивного внутриклеточного размножения обусловливает разрушение фагоцитов и вновь оказывается расположенной внеклеточно.
Таким образом, внутриклеточная локализация МБТ на этом этапе является сравнительно кратковременной. На активно размножающуюся бактериальную популяцию выраженное антибактериальное действие оказывают практически все противотуберкулезные препараты.
По мере затихания туберкулезного процесса величина бактериальной популяции уменьшается вследствие подавления размножения МБТ. В условиях продолжающейся химиотерапии и уменьшения бактериальной популяции в организме больного сохраняется часть МБТ, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие МБТ нередко выявляются только микроскопическим методом, так как при посеве на питательные среды они не растут. Такие МБТ называют “спящими” или “дремлющими”, иногда – “убитыми”. В качестве одного из вариантов персистирования МБТ возможна их трансформация в L-формы или мелкозернистые формы.
На этапе, когда интенсивное размножение бактериальной популяции сменяется состоянием персистирования остающейся ее части, МБТ находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов). Подавить жизнедеятельность внутриклеточно расположенных МБТ очень трудно, так как ряд препаратов оказывает бактериостатическое действие на внутриклеточно расположенные возбудители значительно слабее, чем на находящиеся вне макрофагов.
Еще несколько лет назад считали, что эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. В период появления первых противотуберкулезных препаратов продолжительность лечения была сравнительно небольшой (1 – 3 мес). По мере накопления опыта химиотерапии продолжительность ее постепенно увеличивалась и достигла 12 – 18 мес. В последние годы взгляды на необходимую продолжительность противотуберкулезной терапии были пересмотрены. Апробированная во многих странах методика контролируемой химиотерапии укороченной длительности (ДОТС) показала свою высокую эффективность и позволила значительно сократить длительность лечения (до 6 – 9 мес) за счет использования рациональных режимов химиотерапии, способствующих быстрому подавлению микобактериальной популяции и прекращению бактериовыделения, что имеет важное клиническое и эпидемиологическое значение. В связи с различным состоянием бактериальной популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии в последние годы стало принятым делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 этапа. Следует указать, что такое деление периодов химиотерапии отечественные фтизиатры использовали уже давно.
Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химиотерапии; цель его – подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Назначение второго этапа долечивания – воздействовать на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм МБТ, предупредить размножение оставшихся МБТ.
Согласно современным представлениям (схема), на первом этапе химиотерапии, когда происходит быстрое размножение МБТ, впервые выявленным бациллярным больным назначают 4 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится в течение 2 мес, а при сохранении бактериовыделения, подтвержденном данными микроскопии мазка, – 3 мес. У впервые выявленных больных на втором этапе химиотерапии, когда основная масса микобактериальной популяции уже подавлена, используют 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4 мес ежедневно или через день. Впервые выявленным больным, лечившимся нерегулярно или прервавшим лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза, в интенсивной фазе рекомендуется назначение 5 препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол) в течение 2 мес, затем в течение еще 1 мес применяют 4 препарата (отменяется стрептомицин). Второй этап химиотерапии у этой категории больных рекомендуется проводить 3 противотуберкулезными препаратами в течение последующих 5 мес ежедневно или через день.
Больным, у которых при первоначальном исследовании мокроты не были выявлены МБТ, интенсивный этап химиотерапии можно проводить 3 препаратами (изониазидом, рифампицином, пиразинамидом) в течение 2 мес, после чего продолжить прием 2 препаратов (изониазида и рифампицина или этамбутола) в течение 4 мес.
Больных хроническими формами туберкулеза органов дыхания следует лечить по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчивости МБТ к препаратам и дальнейшей модификацией режима химиотерапии в случаях обнаружения вторичной устойчивости к применяемым препаратам. Чаще всего таким больным, как и больным, у которых выявлена полирезистентность МБТ, применяют препараты резерва – канамицин, амикацин, протионамид, этамбутол, а также производные фторхинолонов (офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин).
Эффективность проводимой химиотерапии оценивается по нескольким параметрам: клиническим (уменьшение или исчезновение симптомов интоксикации и “грудных” жалоб); микробиологическим (уменьшение массивности бактериовыделения по данным количественной ее оценке); рентгенологическим (уменьшение инфильтративно-воспалительных изменений в легких и заживление каверн).
При проведении химиотерапии важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных противотуберкулезных препаратов в течение всего периода лечения. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных (санаторных) и амбулаторных условиях. В больничных условиях прием назначенных противотуберкулезных препаратов осуществляется в присутствии медицинского персонала с точным учетом принятых медикаментов. Одним из видов контролируемой химиотерапии является парентеральное применение препаратов. В амбулаторных условиях практикуют несколько методов:
1. Прием противотуберкулезных препаратов в присутствии медицинского персонала, который осуществляется: а) в противотуберкулезных диспансерах; б) на дому у больного. Контроль за приемом противотуберкулезных препаратов облегчается при применении всей суточной дозы в один прием, а также интермиттирующем лечении.
2. Прием самим больным противотуберкулезных препаратов, выданных диспансером на определенный срок, чаще всего на 7 дней, с систематическим контролем за расходованием медикаментов.
В последнее время появились комбинированные таблетированные формы, содержащие 2 или 3 наиболее активных препарата. Например, рифатер или трикокс включают 3 препарата – изониазид, рифампицин, пиразинамид; рифанаг и тибинекс включают 2 препарата – изониазид и рифампицин. Их применение значительно облегчает контроль за химиотерапией, особенно в амбулаторных условиях. Нерегулярный прием противотуберкулезных препаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса.
Изложенные положения составляют основную схему программированной химиотерапии. Вместе с тем по ходу лечения у части больных приходится вносить изменения в составленную после обследования программу химиотерапии. Необходимость смены препаратов вызвана рядом причин: во-первых, наличием неустранимых побочных реакций, вызванных теми или иными препаратами; во-вторых, обнаружением первичной лекарственной устойчивости МБТ туберкулеза к препаратам, данные о которой врач получает обычно через 2 – 3 мес после начала лечения; и, в-третьих, неэффективностью проводимой терапии, что чаще всего выражается продолжающимся бактериовыделением и сохранением каверны, а иногда медленным рассасыванием воспалительных изменений в легких. При недостаточном эффекте химиотерапии необходимо подобрать оптимальную методику лечения: изменить комбинацию препаратов, их дозы, способ введения лекарственных средств, дополнительно использовать патогенетические средства и физиотерапевтические методы лечения. В этих случаях целесообразнее всего менять режим химиотерапии не позже, чем через 2 – 3 мес после начала лечения. Чем позже меняется режим химиотерапии, тем длительнее оказывается период лечения. Следует учесть, что к концу третьего месяца уже имеются: а) результаты количественного исследования мокроты методом микроскопии до начала лечения и в процессе химиотерапии; б) результаты посева мокроты, сделанного до начала лечения, и определения лекарственной чувствительности МБТ; в) динамика рентгенологических изменений, в частности степень рассасывания воспалительных изменений в легких.
Индивидуализация лечебной тактики без достаточной информации, собранной в процессе лечения, невозможна, поэтому необходимо наблюдение за больными и на последующих этапах химиотерапии. Своевременно внесенная коррекция в процессе лечения значительно повышает эффективность химиотерапии, способствует более быстрому заживлению деструктивных изменений в легких.
Рекомендуемые схемы химиотерапии

Ссылка по теме:
Ребенок с туберкулезом в школе

Источники:

http://elaxsir.ru/zabolevaniya/tuberkulez/osnovnye-principy-lecheniya-tuberkuleza.html
http://www.tiensmed.ru/news/princip-lecenie-tuberk1.html
http://www.rmj.ru/articles/ftiziatriya/OSNOVNYE_PRINCIPY_LEChENIYa_BOLYNYH_TUBERKULEZOM/

Ссылка на основную публикацию

Adblock
detector