Источник инфекции при туберкулезе

Вопрос 19. Источники инфекции, пути и механизмы передачи микобактерией туберкулеза

Источник инфекции. Особенность источников туберкулезной инфекции обусловлена патогенетическими и клиническими особенностями заболевания. Первая встреча человека с тубекулезными микобактериями чаще всего заканчивается благополучно, без развития заболевания. Микобактерии в течение многих лет после попадания микроба в организм остаются жизнеспособными, и человек может оставаться инфицированными микобактериями, будучи совершенно здоровым. Поражение легких или других органов может развиваться спустя много лет под влиянием неблагоприятных для организма условий, что превращает инфицированного в потенциальный источник инфекции. К последним относится также большая группа населения, которая носит в своем организме очаги дремлющей инфекции (L-формы возбудителя) после излечения от кавернозного туберкулеза. МБТ передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Основным источником туберкулезной инфекции является больной, выделяющий в окружающую среду МБТ (90-95%). За 3 года бактериовыделитель заражает всех окружающих его лиц, из которых 10 % заболевают туберкулезом, у остальных вырабатывается нестериальный иммунитет. Источником инфекции, кроме человека, могут быть животные и птицы, при употреблении молока, мяса из организма которых возбудитель выделяется с молоком.

На распространение туберкулезной инфекции оказывает влияние близость и продолжительность контакта с источником инфекции. Наибольшему риску заражения подвергаются близкие родственники больного туберкулезом, включая детей и подростков, находящиеся в тесном контакте с ним. Следующий круг контактных, подвергающиеся риску заражения, это родственники, далее – жильцы по квартире, знакомые, сослуживцы. Наиболее часто заболевание туберкулезом в окружении больного возникает в период первых 6-12 мес. контакта с больным.

Пути передачи. Основной путь передачи – аэрозольный. Аэрозольный механизм передачи реализуется воздушно-капельным (при кашле, чихании, разговоре) и воздушно-пылевым путями. Кроме того, туберкулезная инфекция может передаваться и другими путями: 2- алиментарным (при употреблении зараженного мяса, молочных продуктов), 3- контактным путями (через поврежденную кожу, конъюнктиву глаз, миндалины), 4 –внутриутробным, при проникновении МБТ в плод через плаценту, отмечается при тяжелых формах туберкулеза во время беременности.

Механизм передачи возбудителя. Перемещения возбудителя туберкулеза от зараженного организма в восприимчивый здоровый является для него биологической необходимостью, так как это обеспечивает сохранение возбудителя в природе как вида. Весь процесс перемещения возбудителя из зараженного организм в восприимчивый здоровый называют механизмом передачи. Он состоит из трех фаз: выведение возбудителя из зараженного животного или человека, пребывание во внешней среде, внедрение в организм здорового человека. В мясе замороженном, хранящемся в холодильнике, возбудитель туберкулеза сохраняет жизнеспособность до 1 года.

Что является источником туберкулеза?

Туберкулез является хронической инфекцией с преимущественным поражением легочной системы. Несмотря на совершенство медицинских технологий, болезнь все еще остается актуальной во многих странах. Она не перестает волновать врачей и исследователей, а особое внимание уделяется вопросам эпидемиологии туберкулеза, без которых нельзя эффективно влиять на инфекцию в популяции.

Общие сведения

Причиной заболевания становится специфический микроб – микобактерия (МБТ, или палочка Коха). Возбудитель провоцирует развитие инфекции в организме, но для того, чтобы она передалась здоровому человеку и распространилась в популяции, необходимы другие механизмы. В медицине их объединяют под названием эпидемический процесс. Его классическими составляющими будут:

• Источник.
• Путь передачи.
• Восприимчивый организм.

Каждый аспект имеет значение, ведь известно: чтобы предотвратить распространение инфекции, необходимо влиять на все звенья эпидемического процесса. Поэтому их следует рассмотреть подробнее.

Источник инфекции

Основной средой для обитания микобактерий становится организм человека и теплокровных животных. В нем возбудитель может находиться неопределенно долго, находясь в латентном состоянии. Но главный резервуар и источник инфекции при туберкулезе – это больной человек. При активной форме патологии именно он выделяет палочки с мокротой или другими биологическими выделениями (моча, кал, гной).

Важнейшее значение в качестве источника заражения имеют пациенты с выраженным характером воспаления и кавернами в легких (деструктивные формы). Они представляют максимальную эпидемиологическую опасность, и должны обязательно изолироваться от окружающих. Обнаружить МБТ удается путем микроскопии или посева на питательные среды. Помимо человека, источником инфекции также становятся животные (коровы, овцы, свиньи, козы).

Источником заражения при туберкулезе прежде всего являются люди, у которых возбудитель активно выделяется с мокротой.

Пути передачи

Второе звено, необходимое для развития эпидемического процесса – это механизмы или пути передачи инфекции. При такой патологии, как туберкулез, они будут следующими:

• Аэрогенный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой).
• Алиментарный (пищевой).
• Контактный (в т. ч. половой).
• Внутриутробный.

Наибольшая роль отводится попаданию инфекции через респираторный тракт. Именно аэрогенный путь задействуется в 90% случаев. Микобактерии в обильном количестве присутствуют в капельках слюны, которые выделяет заболевший при кашле, чихании и разговоре. Они рассеиваются на расстояние 1 метра от источника, длительное время оставаясь в воздухе.

Пыль содержит высушенные капельки, в которых также есть возбудитель. Она может подниматься в воздух, попадать в вентиляционные системы, а затем – вдыхаться. МБТ в таком состоянии способны находиться очень долго (особенно в грунте и сточных водах), но для проникновения в легкие пылевые частички должны иметь размер не более 5 мкм. Риск заражения возрастает в случаях, когда бактериовыделитель пренебрегает личной гигиеной, не выполняются влажная уборка и текущая дезинфекция помещения, в котором он находится.

Алиментарный путь реализуется через пищевые продукты, зараженные микобактериями. Это происходит при употреблении мяса больных животных, молока и продуктов на его основе. Однако возбудитель чувствителен к желудочному соку, и вероятность инфицирования в десять раз ниже, чем аэрогенным путем. Но при снижении кислотности такой риск повышается.

Заразиться туберкулезом можно и при прямом контакте с заразным биоматериалом. Особенно подвержены этому медицинские работники (хирурги, стоматологи, патологоанатомы). Но эпидемической роли контактный путь не играет. Редко происходит и внутриутробное инфицирование – в основном у женщин с диссеминированным туберкулезом и специфическим поражением плаценты, патологическим процессом в родовых путях.

Пути распространения туберкулеза различны: с воздухом, пищей, при контакте и от матери ребенку. Первый же является наиболее частым.

Восприимчивый организм

Конечный этап эпидемического процесса – это восприимчивый организм, ведь далее развивается сама болезнь. А вероятность заражения конкретного человека определяется несколькими моментами: продолжительностью контакта с источником, характером входных ворот, полученной дозой возбудителя и уровнем естественной резистентности. Последняя играет наибольшую роль в развитии патологии, кроме того, состояние иммунитета зависит от внешних условий, влияющих на качество жизни индивида.

Учитывая это, туберкулез считается не только медицинской, но и социальной болезнью. А в группы риска развития инфекции входят следующие категории населения:

• Проживающие в очагах туберкулеза (семейный, производственный контакт, в тюрьмах).
• Дети раннего возраста (до 3 лет), подростки и пожилые.
• Лица с низкой материально-бытовой обеспеченностью (бездомные, малоимущие).
• Пациенты с сопутствующей патологией (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, язвенная болезнь, алкоголизм).
• Люди, испытывающие высокие физические и умственные нагрузки.

Имеет значение и аспект наследственности, поскольку выявлена связь семейных случаев туберкулеза с носительством определенных генов. Также известно, что многие люди, инфицировавшись микобактерией, не заболевают, а вырабатывают к ней иммунитет. Механизмы защиты предотвращают повторное заражение и не дают возбудителю развиться. Организм сенсибилизируется к МБТ, что можно выявить при выполнении туберкулиновых проб.

Эпидемиологические показатели

Болезнь представляет существенную проблему для системы здравоохранения многих стран. В России эпидемиологические показатели по туберкулезу с начала 90-х годов отметились отчетливым ростом – среди людей всех возрастных групп, включая детей. К ним относят следующие:

• Инфицированность (зараженность).
• Риск инфицирования.
• Заболеваемость.
• Болезненность.
• Смертность.

Под инфицированностью понимают число лиц, у которых в результате перенесенной первичной инфекции сохранилась гиперчувствительность к МБТ. Они же имеют высокий риск заболеть туберкулезом из-за эндогенной активации возбудителя, следовательно, в этой категории людей могут появиться больные. Когда инфицированность детей до 14 лет достигает 1%, это считается благоприятным условием для устранения болезни в обществе (по определению ВОЗ).

Риск инфицирования вычисляется как соотношение здоровых лиц, у которых реакция Манту была отрицательной, но в текущем году стала положительной (т. е. произошел «вираж» или первичное заражение). Это считается наиболее достоверным показателем эпидемиологической ситуации, учитывая массовую иммунизацию против туберкулеза.

Впервые диагностированные в текущем году случаи инфекции входят в понятие заболеваемости. Первичные и вторичные формы туберкулеза учитываются вместе, ведь при эпидемиологическом анализе нет возможности их дифференцировать. Показатель может рассчитываться среди различных категорий населения: мужчин, женщин, детей, пожилых.

Под болезненностью понимают число лиц с активной формой туберкулеза, которые состоят на диспансерном учете у врача. Среди них существенное значение имеют пациенты, выделяющих МБТ, поскольку представляют наибольшую эпидемиологическую опасность для населения. А количество людей, умерших от туберкулеза составляют смертность. На основании этих двух показателей рассчитывается общая распространенность инфекции, оценивается эффективность противотуберкулезных мер и выявляются особенности эпидемического процесса.

Эпидемиология туберкулеза является важным разделом, помогающим изучить и предотвратить распространение инфекции среди населения.

Противоэпидемические меры

Поскольку показатели по туберкулезу в России и других странах все еще сохраняются высокими, особое значение приобретает противоэпидемическая работа. Она рассматривается как компонент профилактических мероприятий, поскольку своей основной целью считает предупреждение передачи инфекции от больного человека здоровому.

Для реализации эффективной противотуберкулезной стратегии важно воздействовать на все этапы эпидемического процесса, рассмотренные ранее – источник, пути передачи и восприимчивый организм. Основное значение приобретают два направления:

• Специфическая профилактика (иммунизация против туберкулеза и химиопрофилактика).
• Устранение резервуара инфекции (раннее выявление и полноценное лечение больных).

С их помощью удается эффективно контролировать распространение инфекции. Однако конечный результат определяется не только этими мероприятиями, но также зависит от качества организационной работы, позволяющей охватить как можно больший объем лиц из групп риска и больных. Масштабы противоэпидемической работы определяются с учетом конкретной ситуации с туберкулезом в стране.

Поскольку туберкулез относится к заболеваниям инфекционной природы, особую роль в его развитии среди населения играют механизмы эпидемического процесса, включающие источник, пути передачи и восприимчивый организм. Именно на них и направлены основные усилия по профилактике болезни. А эпидемиологические показатели помогут оценить эффективность превентивных мероприятий.

Источники инфекции и пути распространения

Основным источником туберкулезной инфекции является человек, больной туберкулезом легких, который выделяет микобактерии туберкулеза с мокротой при кашле, чиханье, разговоре. Больные внелегочными формами туберкулеза практически опасности для окружающих не представляют. Следует, однако, помнить, что больные туберкулезом почек и мочеполовых органов выделяют МТ с мочой, больные туберкулезом кишечника — с калом. При туберкулезе периферических лимфатических узлов МТ содержатся в гное, выделяющемся из свищей или язв.

Особенность больного туберкулезом легких как источника инфекции состоит в том, что он может выделять МТ периодически или постоянно в течение многих лет, а также при рецидиве заболевания, который нередко возникает после клинического излечения туберкулеза.

Источником инфекции может быть также инфицированный или больной туберкулезом крупный рогатый скот, от которого человек заражается бычьим типом микобактерий. Заражение человека от этих животных происходит главным образом пищевым путем: через молоко от инфицированных или больных туберкулезом коров. Молоко может быть инфи-цированно также в результате попадания в него фекалий животных, содержащих микобактерии. Этот путь заражения имеет преимущественное значение для детей, но не для взрослых, для которых инфицирующая доза должна быть массивной.

Туберкулез распространяется главным образом воздушно-капельным путем. При кашле, чиханье, разговоре капельки слизи или мокроты, содержащие МТ, попадают в воздух и разлетаются на расстояние до 1 м. Крупные капельки быстро оседают на пол, а мелкие (до 100 мкм в диаметре) находятся в воздухе и легко могут попасть в дыхательные пути человека. Однако инфицированные капельки чаще всего задерживаются в верхних дыхательных путях и выводятся из организма. Вследствие этого капельное инфицирование при туберкулезной инфекции имеет место не так часто и только при определенных условиях.

Большее значение при туберкулезе имеет пылевая инфекция. Мельчайшие капельки мокроты быстро высыхают и превращаются в инфицированную пыль, содержащую жизнеспособные микробы. Сама мокрота на полу, предметах и белье также высыхает и может подниматься в воздух в виде инфицированной пыли. Причем чем меньше капельки мокроты, слюны или частицы инфицированной пыли, тем более вероятно, что они через верхние дыхательные пути достигнут альвеол. На открытом воздухе заражение через пыль практически не имеет места, поскольку МТ быстро погибают под действием дневного или солнечного света. Заражение туберкулезом через инфицированную пыль происходит главным образом в жилище туберкулезного больного.

Распространение туберкулеза путем прямого контакта может иметь место только при крайней неопрятности больного, когда его руки загрязнены мокротой или при поцелуях.

Непрямой контактно-бытовой путь передачи происходит при соприкосновении человека с загрязненными мокротой предметами (одежда, белье, полотенца, посуда, зубная щетка, носовой платок и т. д.). Заражение туберкулезом контактно-бытовым путем чаще имеет место при неопрятности больного, в результате чего страдают в первую очередь дети.

Заразительность больного для окружающих неравнозначна, она зависит от многих факторов и условий. Наиболее важное значение имеет характеристика массивности бакте-риовыделения и его длительности.

Массивность бактериовыделения является критерием степени эпидемиологической опасности больного. Чем больше микобактерий обнаруживается при исследовании мокроты, тем больше их выделяет больной в окружающую среду и тем более обильно бацилловыделение. Выделение микобактерий с мокротой возможно лишь при размягчении казеозных изменений в легочной ткани и свободном поступлении их из легких в бронхи.

Массивность бактериовыделения принято оценивать как обильное, скудное и формальное (условное). Бактериовыделение оценивают как обильное, если БК обнаруживают при микроскопии или при посеве на среду Левенштейна, на которой вырастает более 20 колоний; скудным при росте на среде менее 20 колоний. Бактериовыделение называется формальным или условным, если у больного после первого положительного анализа мокроты последующие 2 с интервалом в 2—3 мес отрицательны как при бактериоскопии, так и при посеве. Для больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом бактериовыделение считается формальным только при условии многократных отрицательных результатов бактериоскопии и посева в течение 1—2 лет от момента первого отрицательного исследования мокроты.

Необходимо иметь в виду, что прекращение бактериовыделения еще не означает клинического излечения от туберкулеза. Как правило, абациллирование наступает раньше излечения.

Значение массивности бактериовыделения хорошо иллюстрируют исследования Н. М. Рудого (1975), в которых было показано, что среди контактных с больными со скудным бактериовыделением не было ни одного случая заболевания туберкулезом, тогда как среди лиц, проживавших совместно с больным с более обильным бактериовыделением, заболевания регистрировались. Массивность бактериовыделения уменьшалась уже в первые недели лечения. К концу 3—4-й недели микобактерии не обнаруживались методом флотации у 90,2 % больных с умеренным бактериовыделением. Через 5 мес лечения бактериовыделение продолжалось только у 4,2 % больных.

Длительность бактериовыделения. Несмотря на лечение, у части больных (5—6%) бактериовыделение может продолжаться длительное время. Бактериовыделение принято характеризовать как постоянное, если возбудителя обнаруживают при каждом исследовании мокроты; периодическое — при чередовании положительных и отрицательных результатов исследования и факультативное (формальное) — с однократным положительным результатом при последующих отрицательных. Заболеваемость лиц, контактирующих с больным, у которого обильное и постоянное бактериовыделение, в 2,5 раза выше, чем у проживающих в очагах периодического бактериовыделения.

Больной рассеивает микобактерии в воздухе главным образом при кашле. Поэтому, когда приходится оценивать степень эпидемиологической опасности больного, надо учитывать, что чем чаще больной кашляет, тем он больше рассеивает возбудителей.

При этом большое значение имеет также близость контакта с больным. Заражение туберкулезом редко происходит при случайном контакте и его нельзя «подхватить», как корь или ветрянку. Заражение происходит при определенных условиях в жилище, где проживает больной, и, в первую очередь, зависит от близости и продолжительности контакта.

Наиболее часто туберкулез выявляется у членов семьи больного, находившихся с ним в тесном контакте. Следующий круг контактных, подвергающихся риску заражения, это родственники, далее — жильцы по квартире, знакомые, сослуживцы. При прочих равных условиях наибольшему риску заражения подвергаются дети и подростки. При многолетних наблюдениях за 1 480 больными туберкулезом в Финляндии было установлено, что 15 % членов их семей, которые в среднем в течение 12 лет проживали с больным, заболевали туберкулезом. Однако более часто заболевание туберкулезом в окружении больного возникает в период первых 6—12 мес контакта с больным.

Иногда один больной заражает большое количество лиц, в результате чего развиваются вспышки туберкулеза. Так, в Норвегии странствующий пьяница заразил в течение месяца в одной деревне 54 человека. В США воздушная гимнастка, больная бациллярным туберкулезом, вызвала заболевание у 6 из 250 сотрудников цирка.

В то же время источник инфекции для заболевшего выявить часто не удается, так как заболевание может развиться в результате реактивации старой инфекции, имевшей место много лет тому назад. В таком случае следует выявлять неблагоприятные факторы, способствующие развитию заболевания туберкулезом.

Важно выявлять источник заражения для детей, недавно инфицированных, у которых впервые проба на туберкулин становится положительной (так называемый вираж туберкулиновой пробы). Для детей, у которых имела место умеренная поствакцинальная аллергия, свежее заражение туберкулезом проявляется в значительном увеличении реакции на туберкулин. В. А. Аренский (1964) установил источник инфекции при вираже туберкулиновой пробы у 28 % детей.

Трудность выявления источника туберкулезной инфекции состоит еще и в том, что заражение может происходить от больного, у которого заболевание еще не выявлено. Поэтому часто больной легочным туберкулезом является источником инфекции еще задолго до того, как у него будет установлен диагноз туберкулеза. Это происходит потому, что заболевание не имеет достаточно четких клинических симптомов, по которым можно было бы своевременно поставить диагноз туберкулеза. Кроме того, заболевание часто проявляется лишь общими симптомами недомогания, невысокой температурой, кашлем, который не вызывает тревоги у больного. Поэтому примерно ‘/4 бациллярных больных начинают лечение через 4 и более месяцев от начала появления симптомов заболевания. Нераспознанные своевременно больные, не считая себя заразными, продолжают вести обычный образ жизни и поэтому особенно опасны для окружающих.

Исследования, проведенные в Бельгии, показали, что 32 % больных имели симптомы заболевания туберкулезом за месяц до выявления заболевания, 24 % — за 2—3 мес и 28 % — за 4—6 мес. Иногда больные остаются невыявленными в течение всего заболевания и туберкулез распознается лишь после смерти больного. Так, в Австрии в 1973 г. 25 % умерших от туберкулеза не были известны ранее противотуберкулезной службе.

Из сказанного следует, что своевременное выявление заболевания имеет большое эпидемиологическое значение, так как после установления диагноза больному немедленно назначают лечение, он направляется чаще всего в больницу, и поэтому распространение инфекции сводится к минимуму. Через 6—8 нед после начала лечения заразительность больного снижается в десятки раз. Такой эпидемиологический эффект химиотерапии заключается в снижении массивности бацилловыделения вплоть до полного его прекращения. После завершения курса лечения 95 % больных становятся незаразными.

Сказанное наглядно изображено на рис. 1, на котором показана заразительность 100 бациллярных больных до и после начала лечения. Приблизительно 30 % больных выделяли микобактерии еще за 6 мес до выявления и 10%-— за 12 мес. Однако уже через 6 мес после начала лечения у 90 % больных прекращается бацилловыделение.

Роль невыявленных больных как источников инфекции особенно велика в странах, где профилактические осмотры населения не проводятся. Массовые профилактические осмотры населения (флюорография) проводятся регулярно, что позволяет своевременно выявлять большинство больных туберкулезом легких.

Заражение туберкулезом учащается в помещениях тесных, перенаселенных, плохо проветриваемых и темных. При оценке жилищных условий их следует считать неудовлетворительными, если помещение сырое, тесное, темное, если больной проживает в общежитии, коммунальной квартире или даже в отдельной, квартире, но в одной комнате с детьми и подростками.

В зависимости от характера бактериовыделения у больного, его жилищных условий, возрастного состава проживающих с ним лиц и от соблюдения больным санитарно-гигиенических правил очаги туберкулезной инфекции по степени их эпидемиологической значимости делятся на 3 группы. Такая группировка очагов имеет большое значение в практике противоэпидемической работы врача и участковой медицинской сестры. Разделение очагов на группы позволяет проводить профилактическую работу дифференцированно, уделяя особое внимание тем очагам, где окружающие подвергаются большему. риску заражения. Более подробно о группировке очагов изложено в гл. 4 (раздел «Санитарная профилактика»).

Животные как источник туберкулезной инфекции для человека. Человек заражается туберкулезом в основном от крупного рогатого скота, инфицированного М. bovis. Крупный рогатый скот является также источником инфекции для свиней, заражение которых происходит при скармливании свиньям молочной сыворотки (обрат), а также для других животных и птиц. Животные заражаются туберкулезом алиментарным путем через корм и воду, но возможен и аэрогенный путь заражения. Больные туберкулезом коровы выделяют бактерии туберкулеза не только с молоком, но и с мочой, испражнениями, мокротой при кашле. При этом зараженными оказываются корм, подстилка, навоз, которые могут служить источником пылевой инфекции.

Источником инфицирования человека микобактериями птичьего типа (М. avium) в основном является домашняя птица, а также свиньи, которые чаще поражаются этим типом туберкулезной палочки. Иногда заражение человека происходит и от больных туберкулезом домашних животных (собаки, кошки).

Заболеваемость туберкулезом людей, этиологически связанных с М. bovis, идет параллельно с распространением туберкулеза среди крупного рогатого скота. Потребление инфицированного молока вызывает у человека развитие туберкулеза шейных и подмышечных лимфатических узлов, брюшных органов, костей и суставов и очень редко туберкулеза легких. Заражение человека бычьим типом микобактерий туберкулеза происходит главным образом в детском возрасте при потреблении сырого молока, ибо дети более восприимчивы к туберкулезной инфекции, проникшей в кишки.

Строгий санитарный и ветеринарный контроль, чтобы полностью исключить возможность заражения туберкулезом через инфицированное молоко и молочные продукты.

Передача бычьего типа микобактерий от человека к человеку практически случается редко и поэтому этот вид туберкулезной инфекции среди людей не может быть автономным и исчезает с ликвидацией туберкулеза скота. В то же время редкие случаи заболевания туберкулезом людей, инфицированных в прошлом бычьим типом туберкулеза, могут регистрироваться в районах, где заболевание скота ликвидировано много лет тому назад. Так, например, в Швеции, где туберкулез скота был ликвидирован еще в 1950 г., в 1974—1975 гг. было выявлено 12 больных, у которых туберкулез был вызван бычьим типом микобактерий. Эти заболевания связаны не с новым заражением, а с реактивацией старой инфекции.

На большей части территории туберкулез скота ликвидирован. В то же время в Казахстане 1 все еще имеют место случаи заболевания бычьим туберкулезом среди людей.

Источники:

http://studfiles.net/preview/5871870/page:9/
http://elaxsir.ru/zabolevaniya/tuberkulez/istochnik-infekcii-pri-tuberkuleze.html
http://tuberkulez.org/istochniki-infekcii-i-puti-rasprostraneniya.html