ИВЛ и пневмония: как связаны?

Развитие пневмонии на ИВЛ: от чего зависит неблагоприятный исход?

ИВЛ или искусственная вентиляция легких – это процедура искусственного поддержания дыхательной деятельности и легочного газообмена, которая проводится в экстренных случаях.

Применяют ИВЛ в том числе при тяжелых формах пневмонии, когда нарушение дыхательных функций достигает пика, пациент страдает гипоксией. Бывает и наоборот – пневмония развивается как вторичное заболевания на фоне использования ИВЛ, например, после операции.

Воспаление из-за искусственной вентиляции легких

Несмотря на то, что искусственная вентиляция легких применяется для облегчения состояния больного и даже спасает жизни, существует довольно высокая вероятность того, что именно ИВЛ станет причиной развития воспаления легких. Разумеется, речь идет о тех случаях, когда человек не болен пневмонией, а ИВЛ применяется для поддержания жизнедеятельности, например, после операции, инсульта или тяжелых травм грудной клетки.

В подобных случаях воспаление считают нозокомиальным и относят к разряду больничных инфекций. Согласно данным статистики, ИВЛ-ассоциированные пневмонии составляют порядка одной пятой всех случаев развития данного заболевания. Стоит также отметить, что из всех болезней, относящихся к разряду больничных (возникших после 48 часов пребывания пациента в условиях стационара), ИВЛ-ассоциированная пневмония занимает лидирующую позицию по вероятности летального исхода.

Объясняется столь неблагоприятная статистика основополагающими факторами:

1. При заражении пневмонией, больной уже находится в критическом состоянии, его организм ослаблен, ведь ИВЛ проводится именно в таких случаях.
2. Пневмонии внутрибольничного типа считаются тяжелыми, так как в большинстве случаев их возбудители являются заведомо устойчивыми к антибиотикам, иначе они бы не выживали в больничной среде.

Причины развития

Прежде всего стоит отметить, что несмотря на очевидную пользу искусственной вентиляции легких относительно спасения жизни пациента, риск развития пневмонии в данном случае увеличивается пропорционально тому, как долго пациент подключен к аппарату ИВЛ. Что касается причин развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии, их существует масса, рассмотрим наиболее вероятные и распространенные:

• Нарушения функций дыхательного эпителия, вызванные влажностью дыхательной смеси при ее воздействии на дыхательный тракт.
• Неправильно настроенный аппарат ИВЛ – в частности речь идет о чрезмерно высокой подаче дыхательной смеси, что может привести к структурным повреждениям легких, вплоть до разрыва альвеол или бронхов.
• Чрезмерно высокая степень подачи кислорода, что приводит к травмированию легочной мембраны.
• Преклонный возраст пациента – подверженность развития пневмонии объясняется возрастными изменениями, ослабленным иммунитетом и прочими факторами, свойственными пожилым людям.
• Одним из основных предрасполагающих факторов к развитию пневмонии является подключение к аппарату ИВЛ свыше 72 часов.
• В зону риска попадают заядлые курильщики, при этом сложно прогнозировать вероятность развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии, опираясь на стаж курения, каждый случай индивидуален.
• Наличие хронических заболеваний органов дыхательной системы или врожденные пороки строения органов дыхания, дыхательных путей.
• Очаги инфекции иной локализации, то есть не относящиеся к легким – в этом случае речь идет о развитии пневмонии вследствие проникновения в легочные ткани патогенных агентов через кровоток.

Помимо перечисленных существует масса предрасполагающих факторов, в числе которых сепсис, установленная ранее трахеостома и даже применение антибиотиков во время лечения основной болезни, при которой понадобилось проведение ИВЛ.

Возбудители

В большинстве случаев патология развивается под воздействием грамотрицательных бактерий.

К таким микроорганизмам относят палочку Фридлендера и кишечную палочку, легионеллу, синегнойную палочку и другие возбудители.

Вероятность развития пневмонии при поражении грамотрицательными бактериями составляет порядка 60%. В остальных случаях возбудителем становятся грамположительные бактерии, преимущественно это стафилококки и пневмококки.

В редчайших случаях ИВЛ-ассоциированная пневмония может развиваться в организме больного под воздействием грибковых агентов рода кандида и аспергилл, при вирусных поражениях или ввиду заражения бактериями группы микоплазмы.

Симптоматика и диагностика

Диагностика ИВЛ-ассоциированной пневмонии основывается на жалобах пациента и его состоянии во время обхода врача. Если говорить о клинической картине, заболеванию соответствуют следующие симптомы:

• Сильный кашель.
• Обильное скопление мокроты.
• Боли в грудной клетке.
• Одышка.
• Повышение температуры.
• Общая интоксикация организма, ее признаки.

Однако, для постановки диагноза врач также проводит аускультацию легких. Признаком пневмонии в таком случае являются шумы в процессе дыхания (хрипы могут быть влажными или сухими).

Для уточнения диагноза, а также в целях проведения лечения делают общий и биохимический анализ крови, берут мокроту для бактериологического анализа. Последний метод диагностики особенно важен, так как позволяет установить возбудителя пневмонии и определить его уязвимость к определенным видам антибиотиков для максимально действенной терапии.

Также обязательным диагностическим мероприятием, которое позволяет определить степень прогрессирования воспаления легких и масштабы поражения легочной ткани, является рентген. Снимок позволяет не только определить очаги поражения, но также обнаружить плевральный выпот и присутствие инфильтратов.

Методы терапии при ИВЛ-ассоциированной пневмонии мало отличаются от принципов лечения других проявлений воспаления легких. По этой причине заостряться внимание на них не будем, а вкратце разберем лишь основные препараты, применяемые для борьбы с патологией:

• Антибиотики широкого спектра в первые дни болезни, пока не придут результаты анализов бактериологического посева мокроты.
• Как только возбудитель будет выявлен, назначают антибиотики узкого спектра действия, направленные на подавление жизнедеятельности конкретного типа бактерий.
• Проводится дезинтоксикационная терапия.
• Назначаются отхаркивающие и бронхорасширяющие препараты для улучшения отхождения мокроты.
• Также больному показаны иммуномодуляторы и витаминные комплексы, для повышения сопротивляемости организма.
• При высокой температуре необходимы жаропонижающие.

По этой причине спустя 1-2 недели врач может заменить антибиотик, чтобы добиться повышения эффективности лечения. Если же в ходе анализов возбудитель не был выявлен, больному могут назначить одновременно несколько видов антибиотиков.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность развития пневмонии при подключении пациента к аппарату ИВЛ, необходимо соблюдение определенных правил со стороны медперсонала:

1. Аппарат ИВЛ обязательно должен подвергаться тщательной дезинфекции после его использования другим пациентом.
2. Смена и санация интубационных трубок должна проводится минимум раз в 48 часов;
3. Обязательной мерой предотвращения воспаления легких является санация бронхов при каждой смене трубок для интубации.
4. В ходе лечения должны применяться медикаменты, снижающие секреторные функции, в частности, речь идет о снижении выработки желудочного сока.
5. На время применения искусственной вентиляции легких больному устанавливается назогастральный зонд.
6. Также важно чередование или сочетание энтерального и парентерального типов питания.

Описанные меры предосторожности значительно снижают вероятность инфицирования в период применения искусственной вентиляции легких. Разумеется, при этом нельзя забывать о сроках применения аппарата ИВЛ и связанных с этим рисков развития пневмонии.

Заключение

ИВЛ-ассоциированная пневмония – опасное и тяжелое заболевание, способное нанести серьезный вред организму. Но в тех случаях, когда приходится прибегать к использованию аппарата ИВЛ, не стоит забывать, что его применение может спасти жизнь. Воспаление легких при этом должно расцениваться лишь как неблагоприятный исход, ведь в конечном итоге болезнь поддается лечению и прогноз на выздоровления высок.

ИВЛ и пневмония: как связаны?

Одним из самых распространенных и тяжелых респираторных заболеваний является пневмония. Возникает болезнь остро, со всеми вытекающими симптомами. Воспаление легких или пневмония является инфекционного характера. Происходит нарушение ткани легких, с дальнейшим образованием воспалительной жидкости, а именно в альвеолах. Что касается пневмонии, которая возникла в результате искусственной вентиляции легких, она является болезнью больничной.

Среди всех воспалений легких, пневмония после ИВЛ стоит на втором месте по частоте. По другим статистическим данным, среди всех больничных пневмоний ИВЛ ассоциированная встречается приблизительно в 25% случаев.

Искусственная вентиляция легких необходима для поддержания их деятельности, а также для выполнения функций органа. Из-за этого и может возникнуть воспаление легочной ткани.

Вероятность заболеть воспалением легких, используя аппарат ИВЛ, повышается в 22 раза после 3–4 дней. Инфицирование дыхательного тракта также может возникнуть после ИВЛ. С каждым днем повышается риск на 1%.

Существует перечень причин, в результате чего возникает пневмония после искусственной вентиляции органа дыхания. Основными из них являются:

• Влажность смеси. Если не контролировать влажность смеси, которая воздействует на дыхательный тракт, то она может пагубно повлиять на легкие. Происходит нарушение деятельности покрова эпителия (ресничек), снижение сурфактанта, которое приводит к отмиранию альвеол и формированию ателектазов различной локализации.
• Перепады давления. Когда используют вентиляцию легких, то необходимо точно выставить давление подачи кислорода. Если неправильно выставлен уровень давления, то может возникнуть травма (поражение бронхов и альвеол).
• Неточная подача кислорода. Если применять кислород 99 или 100%, то может возникнуть поражение мембраны органа. Это провоцируется из-за образования радикалов свободного характера.

Также возникает пневмония при ИВЛ, или же после применения аппарата (это интубация). Человек заболевает в результате попадания инфекции из рук доктора или рта больного. При повторных интубациях также может возникнуть недуг.

Реже наблюдается пневмония при искусственной вентиляции легких в следующих случаях:

• Эвакуация жидкости из желудка при тяжелых интубациях.
• Пациент выкуривает полпачки или больше сигарет в течение суток.
• Возрастной фактор (больные возрастом 65 лет и больше).
• Различные патологические состояния или врожденные пороки системы дыхания.
• Установка трахеостомы.
• Значительное снижение кашля после аппарата.
• Хронические недуги легких (бронхит хронического течения, муковисцедоз и др.).
• Оперативное вмешательство в полость груди.
• Иные очаги инфекции хронического рода, которые переносятся через кровь.

Исследования доказали, что существенно снижается факт воспаления легких, если проводить вентиляцию легких искусственным путем, переводя пациента из реанимации или палаты интенсивной терапии.

Двусторонняя пневмония после ИВЛ намного чаще встречается, чем односторонняя.

Инфекции и возбудители

По статистическим данным, инфекции, которые приводят к пневмонии легких после больших сроков применения аппарата вентиляции легких, являются бактериями грамотрицательного характера. Это доказано в 65% больных, у которых была внутрибольничная пневмония, спровоцированная ИВЛ. Яркими представителями грамотрицательных бактерий являются:

• Escherichia coli.
• Proteus mirabilis.
• Hemophilus influenzae.
• Klebsiella pneumoniae.
• Pseudomonas aeruginosa.

В 20% диагностируют грамположительные микроорганизмы, которые вызывают данную патологию. Среди них чаще всего выявляют золотистый стафилококк, стрептококк. В остальных же случаях (составляет 15%) представителями поражения легких являются грибковые микроорганизмы, аденовирусная инфекция, грипп, легионелла, микоплазмоз и другие.

Диагностика

Для того чтобы установить диагноз ИВЛ-ассоциированного поражения легких, необходимо собрать жалобы, анамнез и провести осмотр больного. Среди жалоб наблюдается выделение мокроты, кашель, болезненность в области грудной клетки, нарушение дыхания и общая интоксикация организма. При осмотре можно выявить звук притупленности при перкуссии. Проводя аускультацию фонендоскопом, наблюдаются хрипы, которые могут быть влажными или сухими. Хрипы также при физикальном исследовании могут быть разных калибров – как малыми, так и большими. Также при пневмонии диагностируется звук трения плевры.

Чтобы точно и без сомнения установить правильный диагноз, необходимо провести:

• Исследование крови на наличие бактерий.
• Анализ мокроты.
• Рентген-снимок грудной клетки. Это нужно для того, чтобы найти инфильтраты, их точную расположенность и масштаб распространения по легкому. Также рентгенография дает возможность обнаружить полости или источники выпота в легких.

Диагностика пневмонии после искусственной вентиляции легких не составляет никакой сложности для врача.

Для того чтобы бороться с данным заболеванием необходимо использовать антибиотики. Чтобы выбрать нужное лекарственное средство, врач должен узнать возбудителя пневмонии. Только в этом случае удастся подобрать эффективное данное лечение. Но до того как будет известен возбудитель, врач назначает антибиотики широкого спектра действия. При выборе его нужно обязательно учитывать переносимость больным этого препарата (побочные действия, аллергия).

Как только приходят результаты бактериологического исследования на выявление возбудителя, доктор уже избирательно назначает больному антибактериальный препарат. Ни в коем случае нельзя начинать прием препаратов самостоятельно.

При пневмонии после ИВЛ чаще всего назначается лекарства группы пенициллинов: Ампициллин, Амоксициллин с клавулоновой кислотой и другие. Также рекомендуется применять цефалоспорины (Цефтриаксон, Цефазолин, Цефалексин), макролиды (Спирамицин, Джозамицин), аминогликозиды и карбапенемы.

Тактика лечения зависит также от степени тяжести больного как от основного заболевания, так и от пневмонии.

Если по каким-либо причинам не удалось установить возбудителя недуга, то проводят комбинацию сразу нескольких антибактериальных лекарств. Что касается длительности приема антибиотиков, то не более 14 дней одного препарата. Далее следует поменять лекарство, чтобы улучшить эффективность терапии.

Что еще необходимо проводить больному, чтобы он быстрее выздоровел:

1. Обязательно следует прибегнуть к дезинтоксикационной терапии. В организме накапливаются токсины, которые очень негативно влияют на общее состояние больного. Назначаются препараты, улучшающие работу иммунной системы, снижающие фебрильную температуру, муколитики и антигистамины (Супрастин, Димедрол). Для того чтобы выводить мокроту, следует назначить лекарства отхаркивающего характера.
2. Как только у больного постепенно снижается интоксикационный синдром и фебрилитет, доктор назначает физиолечение. К данным процедурам относится ингаляция дыхательных путей, массаж грудной клетки и спины, ЭФО с кальцием хлоридом. Положительно влияет лечебная физическая культура.

Терапия воспаления легких проводится до тех пор, пока пациент полностью не выздоровеет. Для этого должны все показатели быть в норме (рентгенография грудной клетки, общее состояние больного и показатели лаборатории). Если человек часто заболевает и локально страдает один и тот же участок легкого, то, возможно, требуется прибегнуть к оперативному вмешательству.

Прогноз ИВЛ при пневмонии благоприятный в большинстве случаях. Очень тяжело переносят данную болезнь люди старшего возраста. Чаще всего у них наблюдаются некоторые осложнения (пневмосклероз, карнификативные явления и сморщивания).

Профилактика

Чтобы не допустить пневмонию после применения аппарата искусственного дыхания нужно придерживаться следующих правил:

• Обязательная обработка медицинского аппарата дыхания после предыдущего больного.
• Рекомендовано каждые 2 дня менять и санировать трубки для интубации.
• Тщательно санировать бронхиальный тракт до и после экстубации.
• Очень положительно влияет на профилактику пневмонии комбинирование приема пищи как энтерально, так и парентерально.
• Применение зонда назогастрального – это намного снижает случаи аспирации.
• Прием лекарств, которые снижают секрецию желудка.

Вышеперечисленные правила дают возможность снизить процент больных, которые заболевают данной патологией.

ИВЛ при и после пневмонии

Пневмония или воспаление легких – это острое инфекционное поражение легочной ткани, характеризующееся наличием воспалительного экссудата в альвеолах.

ИВЛ-ассоциированная пневмония входит в группу нозокомиальных пневмоний и является второй по частоте внутрибольничной инфекцией. Данная патология составляет примерно 15-20% от числа внутрибольничных пневмоний.

Пневмония возникает после длительного периода использования искусственной вентиляции легких (ИВЛ) для поддержания функции дыхания. Риск возникновения вентиляционной пневмонии возрастает в 20 раз после 3 дней ИВЛ, а риск инфицирования дыхательных путей увеличивается на 1% каждый день после начала ИВЛ.

Как искусственная вентиляция легких становиться причиной воспаления

VILI (или вентилятор-ассоциированное повреждение легких) связано, в первую очередь, со следующими особенностями:

• увлажнение смеси – при недостаточно увлажненной дыхательной смеси происходит повреждение ресничек дыхательного эпителия и испарение сурфактанта, что способствует некрозу альвеол и образованию мелких ателектазов;
• давление – при осуществлении искусственного вдоха аппарат создает определенное давление в дыхательных путях. При неправильном подборе параметров давления может возникнуть баротравма, угрожающая разрывом альвеол и бронхов;
• кислород – при использовании в виде дыхательной смеси 100-процентного кислорода происходит формирование свободных радикалов, повреждающих мембраны легких.

Также к факторам риска возникновения воспаления легких во время и после ИВЛ относятся сложная интубация, реинтубация, во время которых происходит обсеменение дыхательных путей микроорганизмами с полости рта и рук анестезиолога.

К менее значащим причинам относятся:

• трахеостомия;
• хирургические вмешательства в грудную полость;
• аспирация желудочного содержимого при сложной интубации;
• сопутствующие хронические заболевания легких (хронический бронхит, муковисцидоз), курение в анамнезе;
• снижение уровня кашлевого рефлекса после ИВЛ;
• врожденные пороки развития дыхательных путей;
• очаги хронической инфекции (возможен вариант гематогенного пути распространения инфекции);
• пожилой возраст (старше 60 лет).

В различных клинических исследованиях было доказано, что риск возникновения пневмонии после ИВЛ существенно снижается при переводе больных из отделений интенсивной терапии.

Возбудители ИВЛ-ассоциированной пневмонии

Среди микроорганизмов, вызывающих воспаление легких после длительной ИВЛ, лидирующую позицию (примерно 60%) занимают грамотрицательные бактерии: Pseudomonasaeruginosa, Klebsiellapneumoniae, Escherichiacoli, Hemophilusinfluenzae и Proteusmirabilis.

Грамположительные инфекции, такие как Staphylococcusaureus, Streptococcuspneumoniae, вызывают примерно 20% данной патологии. Оставшиеся 20% делят между собой грибы (Candidaalbicans, Aspergilusspp), вирусы (грипп, аденовирус) и атипичные организмы (Legioneitapneumophila, Chlamydiapneumoniae, Mycoplasmapneumoniae).

Диагностика заболевания

Диагноз ИВЛ-ассоциированного воспаления легких ставится на основе жалоб больного, если таковые возможно собрать (кашель с выделением мокроты, боль в грудной клетке, признаки общей интоксикации, появление одышкаи), анамнеза заболевания (состояние после ИВЛ) и данных физикального осмотра (притупление перкуторного звука, аускультативно: крепитации, шум трения плевры, влажные разнокалиберные и сухие хрипы).

Подтверждение диагноза происходит после бактериального исследования крови и мокроты для выявления возбудителя и рентгенографии органов грудной клетки (определение наличия инфильтратов, их локализации, распространенности, плеврального выпота или образования патологических полостей в легких).

Лечение и профилактика

Основным методом лечения данного заболевания является антибиотикотерапия. Врач назначает антибиотик эмпирически, то есть до результатов бактериологического исследования.

При выборе эмпирической терапии доктор должен учитывать аллергологический анамнез больного (наличие в истории болезни непереносимости антибиотиков) и специфические для лечебного учреждения возбудители.

Наиболее эффективными для лечения данной патологии считаются карбапенемы (Тиенам, Меронем), Ванкомицин, аминогликозиды (Амикацин, Тобрамицин), линкозамиды (Клиндамицин) и цефалоспорины 4-го поколения (Цефепим, Эмцеф).

Что нужно для профилактики:

1. Необходимо менять интубационные трубки хотя бы каждые 48 часов.
2. Использование назогастрального зонда (для предупреждения аспирации) и препаратов, снижающих желудочную секрецию; тщательная санация зондов.
3. Санация трахеобронхиального дерева перед и после экстубации трахеи.
4. Комбинация энтерального и парентерального питания.
5. Санация аппарата искусственного дыхания после каждого пациента.

Источники:

http://bronhus.com/zabolevaniya/legkie/pnevmoniya/vzroslye/ivl.html
http://elaxsir.ru/zabolevaniya/pnevmoniya/iskusstvennaya-ventilyaciya-legkix-pri-pnevmonii.html
http://pneumonija.com/inflammation/vidi/iskusstvennaya-ventilyaciya-legkix-pri-pnevmonii.html