Протокол лечения гриппа

Протокол лечения гриппа у детей

Лечение по программе протокола необходимо начинать в ранние сроки болезни – лучше в первый или второй день от начала заболевания. В протокол лечения включаются больные гриппом, диагностированным на основании клинико-эпидемиологических или лабораторных данных, классифицированным по форме тяжести, независимо от возраста детей. Особенно важно определить, к какой группе инфекционной патологии (вирусной, бактериальной или микоплазменно – хламидийной) относится ОРЗ. Из протокола лечения исключаются больные стертыми и субклиническими формами болезни.

Диагноз гриппа ставится на основании характерных клинико-эпидемиологических данных. Лабораторное подтверждение диагноза, хотя и желательно, но часто не является обязательным.

3.Обследование больного гриппом

Общий анализ крови и мочи.

Обнаружение гриппозных антигенов в цилиндрическом эпителии из полости носа методом иммунофлюоресценции.

При необходимости: биохимия крови, коагулограмма, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, бактериологическое исследование слизи из ротоглотки, крови, мочи, ликвора.

Все больные гриппом, независимо от тяжести болезни, получают:

постельный режим до нормализации температуры тела;

молочно-растительную, обогащенную витаминами диету;

обильное питье в виде горячего чая, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод (боржом с молоком и др.);

бруфен – сироп, или панадол, или парацетамол, или антигриппин в возрастной дозировке;

мукалтин, или корень солодки, или настойку алтея и др. – для разжижения и отхождения мокроты;

пертусин при повышенном кашлевом рефлексе, тусупрекс или бронхолитин, или глаувент – при сухом кашле; либексин при упорном болезненном кашле; бромгексин при влажном кашле и трудноотходящей мокроте; грудной сбор, включающий корень алтея, лист мать-и-мачехи, душица, корень солодки, шалфей, сосновые почки, плоды аниса при длительно сохраняющемся кашле;

детям старше 2 лет в первые дни болезни возможно проведение паровых ингаляций с настоями из ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя, багульника, сосновых почек, раствором натрия гидрокарбоната и др.;

аскорбиновую кислоту, поливитамины, антигистаминные препараты (тавегил или супрастин, или задитен и др.).

При среднетяжелых и тяжелых формах назначают:

ремантадин по 50 мг 2 раза в день детям в возрасте 7–10 лет и по 50 мг 3 раза в день – в возрасте старше 10 лет. В особо тяжелых случаях ремантадин можно назначать и детям в возрасте от 3 до 7 лет по 1,5 мг/кг массы тела в день в 2 приема;

арбидол принимают внутрь до еды. При неосложненных формах болезни детям старше 12 лет назначают по 0,2г 4 раза в течение 3-х дней, детям от 6 до 12 лет по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 3-х дней; при осложненных формах гриппа или других ОРВИ детям старше 12 лет по 0,2 г 3 раза в день в течение 5 дней, затем по 0,2 – 1 раз в неделю в течение 4-х недель; детям от 6 до 12 лет по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней, затем по 0,1 г 1 раз в неделю в течение 4-х недель;

амиксин принимают внутрь после еды. Детям старше 7 лет при неосложненных формах гриппа или других ОРВИ назначают по 0,06 г 1 раз в день на 1, 2 и 4 день от начала лечения; при осложненных формах – по 0,06 г 1 раз в день на 1, 2, 4 и 6 день от начала лечения;

донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител назначают детям до 2 лет 1,5 мл, 2–7 лет 3 мл, старше 7 лет и взрослым 4,5–6 мл. При гипертоксических формах возрастную дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 часов.

6. Интенсификация (усиление этиотропной терапии)

Всем больным ОРЗ, независимо от формы тяжести, следует назначать один из препаратов:

эреспал (фенспирида гидрохлорид) в виде сиропа из расчета 4 мг/кг/сутки (детям с массой тела до 10 кг – 2–4 чайные ложки в сутки, больше 10 кг – 2–4 столовые ложки сиропа в сутки до еды);

афлубин – комплексный гомеопатический препарат с противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, детям до 1 года по 1 капле; от 1 до 12 лет – 6–7 капель 3 раза в сутки в течение 7–10 дней;

ИРС – 19 по 2–3 впрыскивания в сутки в каждую ноздрю до исчезновения симптомов инфекции;

бронхомунал по 1 капсуле (3,5 мг) в сутки в течение 10 дней.

При наличии ярко выраженного инфекционного токсикоза (гипертермия, судороги, потеря сознания) назначаются:

литическая смесь (50% р-р анальгина, 1% р-р димедрола и 0,5% р-р новокаина) по 0,1 мл на год жизни в/м, а при отсутствии эффекта у больных с выраженной гиперемией кожи (“красная гипертермия”) проводят физическое охлаждение (ребенка раскрыть, обтереть тело водой или 50% спиртом, приложить холод к магистральным сосудам или сделать клизму с холодной водой + 8 – +10 0 С; при “белой гипертермии” (спазм сосудов), необходимо согревание – грелки, ножные ванны и введение спазмолитиков – но-шпа, папаверин;

для снятия упорных судорог вводят в/м 0,5% р-р седуксена: до года – 0,3–0,5 мл, 1–7 лет – 0,5–1 мл, 8–14 лет – 1–2 мл 1 раз в день;

при признаках сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят 20% р-р глюкозы с 0,06% р-ром коргликона, или 0,05 р-ром строфантина или 0,2% р-ром норадреналина, или 1% р-ром мезатона в возрастной дозировке;

при появлении признаков отека-набухания мозга (судороги, стойкая гипертермия, потеря сознания) в/в или в/м вводят гидрокортизон по 5–10 мг/кг массы в сутки, лазикс – по 0,5–1 мг/кг, маннитол – по 1,5 г/кг в сутки;

с целью улучшения реологических свойств крови вводят трентал (2% р-р, 0,25 мг/кг); β-2 агонисты короткого действия;

при возникновении обструктивного синдрома назначают эуфиллин, этимизол;

в целях дезинтоксикации внутривенно капельно вводят 10% р-р глюкозы, инсулин (1 ед. на 5 г. сахара), кокарбоксилазу, реополиглюкин (5–10 мл/кг), альбумин (5мл/кг) под контролем диуреза, КОС, уровня электролитов, ЭКГ.*

*Примечание: при возникновении олигурии или анурии введение жидкости противопоказано до восстановления диуреза. Улучшению почечного кровотока способствуют растворы эуфиллина, препараты кальция, глюкозо-инсулиновая смесь.

Для предупреждения супер – и реинфицирования и профилактики осложнений лечение больного гриппом и ОРЗ лучше проводить в домашних условиях или в боксированном отделении.

Антибактериальные препараты следует назначать только при наличии осложнений (круп, пневмония, отит, синусит, инфекция мочевыводящих путей и др.) или когда трудно исключить возникновение бактериальных осложнений, особенно у детей раннего возраста, а также при наличии хронических очагов инфекции (хронический пиелонефрит, хронический гайморит и др.) лучше использовать амоксициллин (клавулановая кислота, аугментин, амоксиклав) дурацеф, цефаклор, оспен через рот. При тяжелых бактериальных осложнениях назначают внутримышечно антибиотики из группы цефалоспоринов и аминогликозидов в различных комбинациях или изолированно.

Лечение больных крупом желательно проводить в специализированном боксированном отделении или специально оборудованной палате.

9.Наблюдение и контроль

Базисная терапия проводится до исчезновения клинических симптомов, этиотропная терапия – 2–3 дня, а синдромная терапия – до ликвидации жизнеугрожающего синдрома.

Изоляция детей прекращается через 5–7 дней от начала болезни, а посещение организованного коллектива (школа, детский сад и др.) разрешается после клинического выздоровления.

ОРВИ и грипп: клинические рекомендации

Острые респираторные инфекции занимают ведущее место среди патологии дыхательных путей. Ежегодно многие люди сталкиваются с симптомами гриппа и других вирусных заболеваний. Поэтому важное место для системы здравоохранения имеют стандарты диагностики и лечения этих болезней. Они формируются исходя из международных рекомендаций и локальных особенностей медицинской службы. И каждый врач должен придерживаться протоколов при обследовании пациента и назначении терапии.

Общие сведения

Любой стандарт оказания медицинской помощи включает общую информацию о рассматриваемой патологии, которая предваряет основную часть. ОРВИ – это довольно многочисленная группа острых заболеваний дыхательного тракта вирусной природы. К ним относят парагрипп, адено-, рино-, коронавирусную и респираторно-синцитиальную инфекции.

Отдельно выделяется грипп, как наиболее опасная и тяжелая болезнь со своими особенностями. Она вызывается вирусами нескольких типов (A, B, C) и характеризуется высокой заразностью со склонностью к повсеместному распространению (эпидемии и пандемии). Как и другие ОРВИ, грипп передается воздушно-капельным путем и имеет осенне-зимне-весеннюю сезонность. Преимущественной мишенью вируса является эпителий дыхательных путей, что и определяет основную симптоматику болезни.

Диагностика

Постановка диагноза начинается с клинического обследования пациента. На этапе оказания первичной медицинской помощи это осуществляется врачом общей практики или терапевтом. Специалист опрашивает пациента, выявляя жалобы и детализируя их. Затем проводится физикальное обследование с оценкой общего состояния и объективных признаков болезни.

В клинической практике различают несколько форм болезни. Во-первых, грипп протекает без неблагоприятных последствий или с осложнениями. Во-вторых, он имеет степени тяжести с учетом выраженности симптоматики. Болезнь начинается остро и в неосложненных случаях характеризуется следующими признаками (как у взрослых, так и у детей):

• Интоксикационными: высокая температура (38–40 градусов), головные боли, ломота в теле (костях, мышцах и суставах), учащение сердцебиения.
• Катарально-респираторными: боли в горле, заложенность носа, кашель, затруднение дыхания (одышка).
• Астеновегетативными: общая слабость.
• Диспепсическими: снижение аппетита, тошнота и рвота, послабление стула.

У новорожденных есть определенные особенности заболевания: постепенное начало, отказ от груди и потеря в весе, рвота, слабые интоксикация и катаральные явления. Большинство случаев при своевременном обращении и адекватном лечении имеет благоприятный прогноз (в то же время для детей до года характерна высокая летальность). Но примерно четверть пациентов может столкнуться с осложнениями гриппа. Они могут обуславливаться воздействием самого вируса или возникать вторично из-за присоединения другой (в основном бактериальной) флоры. Наиболее распространенными состояниями являются:

• Дыхательные: интерстициальная и бактериальная пневмония, токсический отек легких, острая дыхательная недостаточность, ложный круп.
• Циркуляторные: инфекционно-токсический или септический шок.
• Неврологические: отек головного мозга, токсическая энцефалопатия, менингоэнцефалит, полиневриты.
• Сердечно-сосудистые: миокардиты.
• Поражение ЛОР-органов: синуситы, отиты, ангины.
• Декомпенсация сопутствующих заболеваний.

При осмотре врач замечает одутловатость и покраснение лица, инъецированность склер, слизистая оболочка небных дужек гиперемирована, а задняя стенка глотки зернистая. Регионарные лимфоузлы не увеличены. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, а при осложненном течении – ослабленное и хрипы. А из дополнительных методов исследования при гриппе используются:

• Общий анализ крови.
• Анализ крови на вирусные антитела (РИФ, ИФА, РПГА).
• Мазки и смывы из носоглотки (вирусология, ПЦР).
• Спирометрия.
• Пульсоксиметрия.
• Рентгенография легких.
• ЭКГ.

Ранняя диагностика гриппа играет решающее значение на первичном этапе, ведь от ее результатов зависит дальнейшая тактика.

Гриппоподобные состояния

Существует обширная группа заболеваний, объединенных в группу ОРВИ. Как правило, все они начинаются остро и характеризуются слабой или умеренной интоксикацией. Температура держится на уровне около 38 градусов на протяжении 5–7 суток, но иногда поднимается выше (в основном при адено- или коронавирусной инфекции). Основным в клинической картине считается катаральный синдром в таком виде:

• Преимущественно ринит (риновирус).
• Ринит и ларинготрахеит (парагрипп).
• Фарингит, конъюнктивит, ринит (аденовирус).
• Бронхит и бронхиолит (респираторно-синцитиальная инфекция).

Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта в виде диареи могут провоцироваться корона- и аденовирусом. Последний также вызывает резкое увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. У младенцев заболевания начинаются постепенно, протекают с невыраженной интоксикацией, характеризуются отказом от кормления, беспокойством и частыми бактериальными осложнениями. Среди дополнительных исследований рекомендуется взятие смывов из носоглотки с выделением из них возбудителя или его частиц, серологические анализы на антитела в крови (РСК, ИФА, РН, РГГА).

Терапевтическая тактика при гриппе и схожих состояниях всегда определяется индивидуально. Но она должна основываться на определенных стандартах. Алгоритм лечения болезней устанавливается с учетом европейских и отечественных рекомендаций, сформированных на основании доказательной медицины и многолетнего врачебного опыта.

Лечение вирусных заболеваний дыхательного тракта имеет важные базовые моменты. К общим принципам терапии относят охранительные мероприятия:

• Постельный режим (до нормализации температуры).
• Легко усваиваемая и витаминизированная диета.
• Обильное теплое питье.

При необходимости назначается симптоматическое лечение. Если лихорадка превышает 38,5°С, применяют жаропонижающие средства (ибупрофен, парацетамол). У детей раннего возраста, особенно при судорогах в анамнезе и энцефалопатии, необходимо постоянно контролировать температуру и держать ее ниже уровня 38 градусов. Следует также помнить, что до 12 лет ребенку нельзя давать аспирин из-за вероятности развития синдрома Рея. Другими средствами симптоматического лечения при любой ОРВИ и гриппе являются:

• При надсадном и сухом кашле – противокашлевые (Синекод, Тусупрекс).
• При отхождении мокроты – муколитики и отхаркивающие (АЦЦ, Лазолван).
• При заложенности носа – сосудосуживающие (Називин) и солевые растворы для промывания (Аквамарис, Но-соль).

Кроме того, показан прием аскорбиновой кислоты (витамин С), десенсибилизирующих препаратов (Алерон, Тавегил) и общеукрепляющих средств. Указанные мероприятия очень важны в лечении и составляют базисную терапию, которая помогает при легких формах болезни даже без лекарств, оказывающих влияние непосредственно на сам вирус.

Базисная терапия любой респираторной инфекции состоит из общих мероприятий и симптоматической коррекции.

Специфическое

Определяющую роль при инфекциях средней тяжести и выраженных нарушениях имеют препараты, угнетающие вирусную продукцию и повышающие активность собственных факторов защиты. К ним относят противовирусные средства и иммуномодуляторы. В протоколы по гриппу включены несколько медикаментов, обладающих доказанной эффективностью:

• Блокаторы ионных каналов (Ремантадин, Альгирем).
• Ингибиторы нейраминидазы (Тамифлю, Реленза).
• Ингибиторы протеолиза (Аэрус, Амбен).
• Ингибитор слияния или фузии (Арбидол).

К новым препаратам противовирусной направленности относятся ингибиторы различных веществ и процессов: вирусной полимеразы, ядерно-цитоплазматического транспорта, активации G-протеинов. Но многие из них находятся еще на стадии клинических испытаний. При тяжелом течении гриппа используют специфический иммуноглобулин, который можно вводить детям начиная с рождения. С целью дезинтоксикации, купирования судорожного и геморрагического синдрома, ложного крупа, отека легких и мозга используют соответствующие препараты в дозировках, принятых для педиатрии и взрослых пациентов: Реополиглюкин, Гемодез, Седуксен, Эуфиллин, Гидрокортизон и другие.

Тактика лечения гриппа зачастую включает препараты интерферона и индукторы его эндогенного синтеза. А при ОРВИ эти средства являются специфической терапией. Первая группа включает альфа- и гамма-интерферон (Лаферон, Гриппферон, Ингарон). А к индукторам относят такие медикаменты, как Амиксин, Циклоферон, Гропринозин, Амизон, Лавомакс, Кагоцел. Антибиотики показаны лишь при доказанном развитии бактериальной флоры в любом отделе дыхательной системы: синусит, ангина, бронхит, пневмония. Чаще всего назначаются защищенные пенициллины, макролиды или цефалоспорины.

Профилактика

Для гриппа хорошо разработаны профилактические мероприятия, позволяющие снизить риск заражения и развития патологии. Как правило, этот вопрос становится актуальным перед приближением сезона массовой заболеваемости. С целью предотвращения инфекции используются следующие средства:

• Противовирусные (Ремантадин, Арбидол, оксолиновая мазь).
• Рекомбинантный интерферон (Лаферон).
• Индукторы продукции интерферона (Амиксин, Амизон).
• Вакцины (Ваксигрипп, Инфлувак).

Наиболее эффективным методом считается активная иммунизация населения. Введение вакцины проводится за месяц до предполагаемого сезонного подъема заболеваемости. Она особенно показана детям с различной сопутствующей патологией (бронхиты, пневмонии, анемии, болезни почек, метаболические расстройства), получающим иммуносупрессивную терапию и посещающим коллективные учреждения. Все остальные лица могут вакцинироваться по желанию.

Протоколы по диагностике и лечению вирусных инфекций дыхательных путей, в том числе и гриппа – важная составляющая оказания медицинской помощи на всех уровнях. Это руководство к действию для любого врача, сталкивающегося с подобными заболеваниями. Созданные на основе доказательной базы и мирового опыта, они позволяют достичь высокой эффективности не только в общих случаях, но и у конкретного пациента.

Стандарты лечения гриппа

Современная медицина пользуется «доказательным методом», то есть лечение любого заболевания требует четкого алгоритма действий в момент диагностики и терапии. Каждый врач руководствуется сводом правил, что назначать при тех или иных симптомах, и нарушение этих правил наказуемо, вплоть до уголовной ответственности.

Например, если больному с остеохондрозом терапевт назначит препараты для лечения цистита, он нарушит все существующие правила и понесет за это естественность.

Существуют и стандарты лечения гриппа, знать которые полезно хотя бы для того, чтобы контролировать действия своего врача, и при необходимости обратиться к другому, более компетентному специалисту.

Диагностика

Стандарты лечения гриппа начинаются с процесса диагностики, ведь перед тем, как начать лечение, нужно доказать, что наличествует именно это заболевание. Дифференцировать грипп нужно от таких заболеваний, как:

• парагрипп – вирусная инфекция с поражением верхних дыхательных путей;
• риновирусная инфекция – вирусная инфекция, поражающая слизистую оболочку носа;
• респираторно-синцитальная инфекция – вирусная инфекция с поражением нижних отделов дыхательных путей;
• аденовирусная инфекция – синоним ОРВИ.

Когда пациент со всеми этими инфекциями приходит на прием, он жалуется на ряд определенных симптомов: слабость, снижение жизненного тонуса, насморк, боль в горле, кашель, головная боль.

Процесс диагностики начинается с того, что врач спрашивает больного, как высокого на фоне описанных симптомов поднималась температура.

1. Температура тела нормальная или не превышает показатель 37,5 градусов.
2. Температура тела высокая, превышает отметку 38,5 градусов.

В первом случае должна наличествовать умеренная интоксикация организма и симптомы, которые позволяют поставить диагноз:

• сухой кашель, сиплый голос, боль в горле – парагрипп;
• обильные выделения из носа, ухудшение обоняния – риновирусная инфекция;
• одышка, сухой сильный кашель, насморк – респираторно-синцитальная инфекция.

Во втором случае, когда температура тела повышается выше 38,5 градусов, рассматриваются следующие сопутствующие симптомы:

• выделения из носа, боль в горле, животе, частый стул, слезоточивость – аденовирусная инфекция;
• интоксикация выражена несильно, сильный кашель, боль в горле – респираторно-синцитальная инфекция;
• интоксикация сильная, боль в суставах, головная боль, сухой кашель – грипп.

Таким международный протокол лечения гриппа предусматривает именно такой алгоритм диагностики. Картина симптомов может быть несколько изменена, но отличить эти схожие патологии вполне реально при осмотре пациента и сборе анамнеза о его самочувствии.

Лабораторная диагностика

Для того чтобы подтвердить диагноз, стандарт лечения гриппа у детей и взрослых предусматривает следующие анализы:

1. Клинический анализ крови – у больного не должно обнаруживаться серьезных отклонений. Возможно повышение СОЭ и количество лейкоцитов.
2. Биохимический анализ крови – если грипп не стал причиной осложнений на другие органы, отклонений от нормы нет.
3. ПЦР-диагностика – для выявления конкретного вируса гриппа (H1, H3, H1v, H5).
4. Рентгенография – лучевая диагностика на исследования состояния легких и пазух носа.
5. ЭКГ – кардио-обследование для выявления осложнений на сердце.

В некоторых случаях показано проведения иммунодиагностики, вирусологического метода и пульсоксиметрии.

Стандарт лечения гриппа у взрослых предусматривает применение средств этиотропного действия, то есть воздействия непосредственно на «виновника» возникновения заболевания. К таким препаратам относятся:

препараты первого поколения:

препарат второго поколения:

препараты третьего поколения:

Также используются средства для симптоматического лечения, то есть устранения физических признаков заболевания или уменьшения их интенсивности:

• жаропонижающие – «Парацетомол», «Ибупрофен», «Напроксен»;
• дезинтоксикационные – «Рутин», витамин Е, «Аскорутин», «Араглин»;
• противокашлевые – «Кодеин», «Солодка»;
• отхаркивающие – «Флуимуцил», «Бромгексин», «Амброксол»;

Существуют также препараты комбинированного действия, которые устраняют сразу несколько симптомов. Но использовать их при тяжелой форме гриппа не рекомендуется:

Таким образом, стандарт лечения гриппа и ОРВИ строго определен очередностью шагов во время диагностики, терапии, назначением тех или иных препаратов. При обращении к врачу и тщательном соблюдении всех предписаний благоприятный исход заболевания гарантирован.

Источники:

http://studfiles.net/preview/1778147/page:4/
http://elaxsir.ru/zabolevaniya/gripp-i-prostuda/protokol-lecheniya-grippa.html
http://gripptips.ru/lechenie-grippa/standartyi-lecheniya-grippa.html