Как проводится лечение легкой, среднетяжелой и тяжелой астмы? Особенности различных форм болезни

Бронхиальная астма классифицируется на виды, формы, фазы по нескольким признакам (причине, степени контролируемости, степени проявления бронхиальной обструкции). Но одной из наиболее важных классификаций, предопределяющих лечение заболевания, является классификация по степени тяжести течения. В соответствии с ней выделяют четыре формы бронхиальной астмы, наиболее опасной из которых является тяжелая персистирующая.

Классификация заболевания по степени тяжести

Степень тяжести течения бронхиальной астмы определяется по:

  • Количеству приступов в неделю в ночное время;
  • Количеству приступов в неделю в дневное время;
  • Частоту и продолжительность применения препаратов бета2-агонистов короткого действия;
  • Показатели пиковой скорости выдоха, ее суточные изменения;

Больному диагностируют:

1. Эпизодическую бронхиальную астму, или астму легкого интермиттирующего течения;

Эта форма заболевания характеризуется эпизодическими короткими обострениями (от нескольких часов до нескольких дней). Приступы удушья (одышки или кашля) днем случаются не чаще 1 раза в неделю, ночью – 2 раз в месяц. Пиковая скорость выдоха составляет 80% от должного показателя, за сутки она колеблется не более чем на 20%.

Ссылка по теме:
Процедуры при бронхиальной астме

В период между обострениями бронхиальная астма легкой формы не проявляется никакими симптомами, легкие человека функционируют нормально.

К сожалению, выявить болезнь в этой форме получается не всегда. Во-первых, влияние ее на жизнь человека мало, он попросту может игнорировать симптомы и не обращаться к врачу. Во-вторых, признаки астмы эпизодического течения схожи с признаками других болезней органов дыхания, например, хронического бронхита. В-третьих, чаще всего эпизодическая астма смешанная, то есть в ее возникновении одинаковую роль играют аллергический и инфекционно-зависимый факторы. Недуг может возникать у взрослых при контакте с аллергенами, у детей – во время инфекционных болезней нижних дыхательных путей.

Для подтверждения диагноза больного обследуют:

  • Возьмут у него общие анализы крови и мочи;
  • Сделают кожные аллергопробы;
  • Проведут рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
  • Исследуют функцию внешнего дыхания с бета2-агонистом.

Адекватное лечение, предпринятое еще тогда, когда болезнь не набрала обороты, поможет сдержать ее и добиться стойкой ремиссии. Оно включает в себя прием бета2-агонистов короткого действия и теофиллинов короткого действия с целью купировать эпизодические приступы или не допустить их (лекарства принимаются ингаляционно или перорально перед физической нагрузкой, возможным контактом с аллергенами). Людям с астмой легкого интермиттирующего течения также необходимо придерживаться режима, установленного для астматических больных. Лечение противовоспалительными препаратами им, обычно, не требуется.

2. Бронхиальную астму персистирующего (постоянного) течения. В свою очередь, постоянная астма может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой формы.

Если недуг протекает в легкой персистирующей форме, пиковая скорость выдоха у больного составляет 80% от должного, в течение суток может колебаться на 20-30%. Приступы кашля, одышки, удушья случаются у него днем от 1 раза в день до 1 раза в неделю. Приступы в ночное время повторяются чаще 2 раз в месяц. Симптомы болезни во время обострения сказываются на качестве жизни больного, из-за них могут страдать его дневная активность или ночной сон.

Ссылка по теме:
Бронхиальная астма (Внутренние болезни)

Больному с астмой легкой персистирующей формы необходимо ежедневное лечение. Для профилактики приступов ему необходимо использовать ингаляционные кортикостероиды, кромогликат натрия, недокромил, а также теофиллины. Изначально кортикостероиды назначаются в дозе 200-500 мкг в сутки, если же бронхиальная астма прогрессирует, их целесообразно увеличить до 750-800 мкг в сутки. Перед сном рекомендуется применить бронходилататор пролонгированного действия, например, Кленбутерол, Салметерол или Формотерол.

Бронхиальная астма персистирующая среднетяжелого течения характеризуется частым проявлением симптомов, которые существенно нарушают дневную активность больного и его ночной сон. Ночью приступы кашля, удушья, одышки случаются 1 раз в неделю и чаще. Показатель пиковой скорости выдоха колеблется между 60% и 80% от должного.

Если у человека диагностирована эта форма астмы, он нуждается в ежедневном приеме бета2-агонистов и противовоспалительных препаратов, только таким образом удается контролировать болезнь. Рекомендован беклометазона дипропионат или аналоговый ингаляционный кортикостероид в дозе 800-2000 мкг. Дополнительно к нему необходим прием бронходилататоров длительного действия, а, особенно, если приступы часто случаются ночью. Обычно, применяются теофиллины, например, Теофил.

Как лечить бронхиальную астму тяжелого течения?

Персистирующая астма тяжелого течения часто смешанная. Частые обострения, повторяющиеся ежедневно и практически еженощно приступы, провоцируются триггерами астмы аллергического и инфекционного характера. Пиковая скорость выдоха у больного составляет менее 60% от должного, колеблется на 30% и более. Из-за тяжелого состояния он вынужден ограничить собственную физическую активность.

Персистирующая бронхиальная астма тяжелого течения контролируется с трудом либо вовсе не контролируется. Чтобы оценить тяжесть состояния больного, необходима ежедневная пикфлуометрия.

Лечение этой формы болезни проводится с целью минимизации проявления симптомов.

Больному ежедневно показаны высокие дозы кортикостероидов (именно поэтому персистирующая астма тяжелого течения иногда называется стероидозависимой). Принимать их он может через ингалятор или спейсер.

Ссылка по теме:
Эмфизема легких при бронхиальной астме

Спейсер представляет собой колбу (резервуар), используемую дополнительно к аэрозольному ингалятору с целью усиления эффективности его воздействия. Используя карманный баллончик со спейсером, больной даже с тяжелым приступом удушья сможет оказать себе помощь. Ему не нужно будет координировать вдох и нажатие. Детям лучше применять спейсер с маской.

Человеку, у которого диагностирована персистирующая бронхиальная астма тяжелой степени, рекомендовано:

  1. Лечение высокой дозой кортикостероидов.
    При этом наименьшей является та, которая позволяет контролировать симптомы недуга. Как только лечение возымеет эффект, дозу можно будет снизить. Системные глюкокортикостероиды, которыми возможно лечение тяжелой астмы, это Дексазон, Дексакорт, Дипроспан, Гидрокортизон, Будесонид, Преднизолон, Фликсотид. Они могут быть в форме ингаляционных аэрозолей, таблеток, капельных растворов.
  2. Лечение бронхолитиками.
    К таким относятся метилксантины (Аминофиллин, Эуфиллин, Теопек, Неотеопек, Теотард), бета2-агонисты (Серевент, Вентолин, Сальбутомол, Беротек), холинолитики (Атровент, Беродуал).
  3. Лечение нестероидными противовоспалительными.
    Если бронхиальная астма смешанная, ее приступы провоцируются не только аллергенами, но также физическим усилием, вдыханием холодного воздуха, больным рекомендовано лечение препаратами на основе кромогликата натрия или недокромила натрия. Чаще всего назначают Интал или Тайлед Минт.

Очевидно, что больной с тяжелой степенью постоянной астмы вынужден принимать огромное количество контролирующих ее симптомы препаратов. К сожалению, эффективны они не всегда, а вот побочные эффекты от их приема наблюдаются довольно часто. Тяжелая смешанная астма преимущественно лечится в стационаре, поэтому медикаментозная терапия подбирается исключительно опытным врачом. Любая самодеятельность в лечении исключена, так как чревата усугублением состояния вплоть до летального исхода.

После того, как началось лечение, и оно дает результат, у больного определяется смешанная клиника болезни, так как в ответ на терапию ее симптомы смазываются. Но сменить диагноз с персистирующей астмы тяжелого течения на течение среднетяжелое можно будет только тогда, когда больной начнет получать медикаментозную терапию, характерную для данной степени тяжести.

Ссылка по теме:
Бронхиальная астма как профессиональное заболевание

Видео: Бронхиальная астма у детей и взрослых. Кто в группе риска?

Лечение бронхиальной астмы среднетяжелого течения

Для лечения больных бронхиальной астмой со среднетяжелым течением назначают:

1)Длительные курсы умеренных доз (600 — 1200 мкг) ингаляционных кортикостероидов:
— Беклометазона дипропионат (бекотид, бекломет, альдецин, суточная доза аэрозоля распределяется на 4 приема с равными интервалами);
— Будесонид (будесонид, бенакорт, пульмикорт, суточная доза распределяется на два приема с равными интервалами);
— Флунизолид гемигидрат (ингакорт, суточная доза распределяется на 2 приема);
— Флютиказон пропионат (фликсотид, суточная доза распределяется на 2 приема).

2) Длительные курсы препаратов кромоглициевой кислоты:
— Кромогликат натрия (интал), порошок для ингаляций, капс. по 20 мг кромоглициевой кислоты динатриевой соли, суточная доза: 4-8 капсул, спинхалер в 4 приема; кропоз, дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 5 мг активного вещества, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза; интал плюс, комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 100 мкг сальбутамола, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза; дитек, комбинированный дозированный аэрозоль, ингаляционная доза содержит 1 мг кромогликата натрия и 50 мкг фенотерола, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза;
— Недокромил натрия (тайлед), дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 2 мг, суточная доза: 2 ингаляции 4 раза.

3) Антигистаминные препараты со стабилизирующим действием на тучные клетки:

Кетотифен (задитен, табл. 1 мг, суточная доза: 1 табл. 2 раза).

4) Антагонисты лейкотриеновых рецепторов:

— Зафирлукаст (аколат, табл. 20 мг, суточная доза: 20 мг 2 раза);
— Монтелукаст (сингуляр, табл. 10 мг, суточная доза: 10 мг в один прием на ночь).

5) Бронхолитические препараты:

Метилксантины:
— Аминофиллин (аминофиллин, эуфиллин, табл. 0,15 г, суточная доза: 1 табл. 3 раза);
— Препараты теофиллина пролонгированного действия (теопек, табл. 0,3 г., суточная доза: 1 табл. 2 раза; неотеопек, табл. 0,3 г, суточная доза: 1 табл.; ретафил, табл. 0,2, 0,3 г, суточная доза: 1 табл. 2 раза; теотард, табл. 0,2, 0,35, 0,5 г, суточная доза: 1 т. 2 раза; вентакс, капс. 0,1, 0,2, 0,3 г, суточная доза: 1 капс. 2 раза; эуфилонг, капс. 0,25, 0,375 г., суточная доза: 1 капс.).

Ссылка по теме:
Можно ли при астме ставить горчичники?

Бета 2 — агонисты:
— Сальбутамол (сальбутамол, вентолин — дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 100 мкг, суточная доза: 200 мкг не более 6 раз в сутки; сальтос — осмогенная таблетка сальбутамола гемисукцината содержит 0,00723 г активного вещества, суточная доза: 1 табл. 2 раза; сальбен — сухая пудра для ингаляций с помощью циклохалера по 200 мкг активного вещества с носителем бензоатом натрия, оказывающим дополнительно фунгицидное, муколитическое и антисептическое действие);
— Фенотерол гидробромид (беротек — дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 200 мкг, суточная доза: не более 6 ингаляций);
— Сальметерол (сальметерол, серевент, дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 50 мкг, суточная доза: 50 мкг 2 раза);
— Формотерол фумарат (оксис тербухалер, порошок для ингаляций 4,5-9.0 мкг/доза, суточная доза: 4,5-9,0 мкг 1 — 2 раза в день).

Холинолитики:
— Ипратропиум бромид (атровент, дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 20 мкг, суточная доза: 20-40-80 мкг 2 — 3 раза);
— Беродуал (комбинированный дозированный аэрозоль, ипратропиум бромид 20 мкг/доза, фенотерол гидробромид 50 мкг/доза), суточная доза: 1-2 ингаляции 2 — 3 раза в день (до 8 ингаляционных доз в сутки).

Как проводится лечение легкой, среднетяжелой и тяжелой астмы? Особенности различных форм болезни

Астматикам хорошо известно, насколько мучительной может быть сильная одышка и сжатие в груди. Но для успешного лечения заболевания важно понимать, к какому типу оно относится.

Этиологическая классификация

Существует несколько видов классификации бронхиальной астмы. Но при первичной диагностике врачи все-таки судят о болезни с точки зрения причин ее развития. Ведь понимание механизмов, способствующих появлению очередных приступов недуга, помогает скорректировать образ жизни и избежать обострений.

Астма может быть:

Экзогенная или аллергического генеза

Приступы при такой разновидности недуга возникают в результате воздействия разных аллергенов (одного или нескольких), которые поступают из окружающей среды. В их роли может выступать:

  • Пыльца растений.
  • Плесень (особые плесневые грибки).
  • Частицы шерсти и кожи животных.
  • Крошечные клещи в составе домашней пыли и пр.
Ссылка по теме:
Передается ли бронхиальная астма по наследству?

На сегодняшний день аллергическая астма считается наиболее распространенным вариантом такого заболевания. Чаще всего ее терапия направлена в первую очередь на борьбу с симптомами реакций индивидуальной непереносимости.

Атопическая

Атопическая астма — одна из разновидностей аллергической. Она возникает при наличии у человека определенной наследственной предрасположенности к аномальным аллергическим реакциям. При подобной склонности уже с рождения ребенка его бронхи проявляют повышенную чувствительность ко всевозможным неинфекционным аллергенам, которые могут проникать в организм вместе с вдыхаемым воздухом, а также продукты питания.

Атопическую астму считают особенно тяжелым проявлением аллергии. По данным статистики, ее распространенность достигает 5% среди взрослого населения и 10—15% среди деток. Особенность данного недуга состоит в том, что он чаще всего проявляется впервые еще в раннем возрасте.

Эндогенная

Такая разновидность астмы также известна под наименованием астма напряжения. При подобном недуге приступы провоцируются:

  • Различными физическими нагрузками.
  • Проникновением холодного воздуха в дыхательные пути.
  • Воздействием психо-эмоциональных раздражителей.
  • Инфекционными агентами.

Эндогенная астма встречается на порядок реже по сравнению с аллергической и куда легче поддается направленной терапии. Тем не менее ее развитие часто бывает связано с длительным течением вирусных либо бактериальных инфекций, поражающих дыхательную систему. В таком случае постоянное воспаление и чрезмерное отделение мокроты являются провокаторами сильного спазма бронхов и удушья. Эндогенная астма вполне может сопровождаться хронической формой бронхита.

Смешанного генеза

Это довольно сложная разновидность бронхиальной астмы, приступы при которой развиваются в ответ на воздействие частиц-аллергенов на дыхательные пути, а также при влиянии физических нагрузок, инфекций и прочих провокаторов эндогенной формы заболевания. При смешанном типе недуга симптомы являются более агрессивными и выраженными. Болезнь имеет определенные особенности:

  • Склонна к постоянному прогрессированию.
  • Сопровождается частыми и (обычно) продолжительными приступами удушья.
  • Очень часто вызывает осложнения.
  • Может сопровождаться повышением температурных показателей и интоксикацией организма.
Ссылка по теме:
Лечится или нет бронхиальная астма? Как навсегда избавиться от болезни?

При развитии смешанной астмы больной может чувствовать одышку даже в состоянии полного покоя. Кроме того, у таких пациентов часто фиксируются инфекционные очаги в дыхательной системе.

ПСВ — что это такое?

Аббревиатура ПСВ расшифровывается, как пиковая скорость выдоха. Этот показатель используется для обозначения максимальной скорости воздушного потока во время форсированного выдоха, и его обычно применяют при диагностике бронхиальной астмы, а также для определения эффективности выполняемой терапии.

Для измерения ПСВ используется особый прибор — пикфлуометр. На сегодняшний день в продаже есть такие приспособления для домашнего применения — для самоконтроля. Медики уверяют, что регулярное отслеживание ПСВ можно сравнить с анализом динамики уровня глюкозы при поражении сахарным диабетом.

При диагностике степени тяжести болезни медики придерживаются следующих критериев:

  • Если ПСВ во время периода обострения составляет 80% от нормы — говорят о легкой форме недуга.
  • При ПСВ на уровне 60—80% — диагностируют среднетяжелое заболевание.
  • А при снижении ПСВ менее 60% от нормы, астму стоит считать тяжелой.

Стоит учитывать, что фиксация ПСВ — это лишь один из методов диагностики бронхиальной астмы. При изолированном использовании такой метод не способен дать четкой картины, характеризующей течение недуга.

Степени тяжести

Диагностика бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести, является наиболее показательной при определении состоянии пациента и подбора правильной терапии. В частности, медики выделяют следующие разновидности недуга:

  • Интермиттирующую астму.
  • Легкую персистирующую астму.
  • Персистирующую средней тяжести.
  • Тяжелую персистирующую.

При выявлении степени тяжести астмы учитывают не только упомянутую выше ПСВ, но и другие критерии:

  • Количество приступов по ночам и дням (за день, неделю и месяц).
  • Наличие нарушений физической активности либо ночного отдыха.
  • Показатели ОФВ (объема форсированного выдоха) и их суточную динамику.
Ссылка по теме:
Бронхиальная астма и астматический статус: лечение

Именно определение степени тяжести астмы становится важнейшим критерием при подборе адекватного лечения данного заболевания. Но конечно, при этом врачи также учитывают причину развития недуга.

Интермиттирующая форма

Об астме в интермиттирующей форме говорят в том случае, когда недуг характеризуется:

  • Редким появлением приступов (реже раза в семь суток).
  • Непродолжительными обострениями.
  • Довольно-таки редкими ночными приступами.
  • Снижением показателей ПСВ не менее 80% от нормальных.
  • Фиксированным разбросом ПСВ в пределах 20%.

Интермиттирующая бронхиальная астма также часто классифицируется медиками, как эпизодическая.

Чаще всего пациентам с интермиттирующей астмой не назначают серьезных медикаментов, однако им стоит всегда иметь под рукой лекарства, способные снять сильное удушье. Лечение направлено больше на профилактику прогрессирования болезни, и больным крайне важно регулярно посещать медучреждение для контроля над течением астмы.

Легкая персистирующая

Это следующая по тяжести степень астмы, для которой характерно не эпизодическое возникновение приступов, а несколько другая, более явная симптоматика:

  • Признаки недуга дают о себе знать чаще раза в семь суток, однако реже одного раза на день.
  • Обострения могут случаться в ночное время, а также мешать физической активности.
  • Приступы по ночам случаются минимум дважды в месяц.
  • Показатели ПСВ находятся на уровне 80% от нормы и более.
  • Фиксируется разброс ПСВ в пределах 20—30%.

Легкая персистирующая астма чаще всего неплохо поддается контролю. При таком диагнозе врачи чаще всего настаивают на ежедневном и продолжительном приеме профилактических препаратов. Чаще всего этого оказывается достаточно для предупреждения повторных приступов, но если недуг продолжает вызывать нарушения самочувствия, приходится менять лекарственные средства или увеличивать их дозировку.

Иногда допускается применение лекарственных средств не ежедневно, а лишь эпизодически — «по требованию». Подход к терапии подбирается в индивидуальном порядке лечащим врачом.

Ссылка по теме:
Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы

Безусловно, лечение легкой персистирующей астмы подразумевает изменение привычного ритма жизни: ограничение контактов с аллергенами, диету, регулярную влажную уборку и пр. Только комплексная терапия помогает взять болезнь под контроль.

Персистирующая средней тяжести

Среднетяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется более явной симптоматикой и более выраженными нарушениями. В частности, при таком недуге:

  • Приступы повторяются практически каждодневно.
  • Обострения приводят к нарушениям ночного отдыха и снижению физической активности.
  • Приступы по ночам случаются довольно-таки часто (более раза за неделю).
  • Уровень ПСВ колеблется в пределах 60—80% от нормы.
  • Разброс показателей пикфлуометра превышает 30%.

Пациентам с астмой средней тяжести никак не обойтись без ежедневного лечения. Чаще всего им прописывают каждодневный прием специальных противовоспалительных лекарств для профилактики приступов. Они позволяют установить контроль над недугом и поддерживать его. Препаратами выбора становятся ингаляционные кортикостероиды, но параллельно могут использоваться лекарства других групп, в особенности для контроля ночных приступов.

Тяжелые обострения астмы подразумевают курсовое лечение пероральными кортикостероидами (гормональными препаратами в таблетированной форме). К сожалению, взять заболевание под контроль удается не во всех 100% случаев.

Тяжелая персистирующая

Эта форма астмы считается наиболее сложной в лечении. Для нее характерно:

  • Ежедневное возникновение приступов.
  • Появление частых ночных обострений.
  • Существенное ограничение физической активности.
  • Снижение ПСВ до 60% от нормы.
  • Разброс показателей пикфлуометра более 30%.

Полный контроль тяжелого течения бронхиальной астмы на сегодняшний день является невозможным. Терапия призвана снизить количество приступов до минимума, улучшить показатели ПСВ и снизить их разброс. Больным с таким диагнозом обычно назначают значительное количество лекарств для ингаляционного применения и внутреннего приема.

Периоды заболевания

Существует также возможность классификации бронхиальной астмы в зависимости от того, в каком периоде находится болезнь:

  • Обостряется. В такой ситуации выраженность неприятной симптоматики нарастает, требуется использование лекарственных препаратов.
  • Затихает. Наступает ремиссия, больной чувствует себя хорошо.
Ссылка по теме:
Эмфизема легких при бронхиальной астме

Обострение

При обострении бронхиальной астмы больного начинает беспокоить достаточно типичная симптоматика. Первые предвестники недомогания появляются уже за несколько часов до возникновения приступа — происходит пересыхание слизистых оболочек носа, возникает периодическая одышка, случаются затруднения во время отделения мокроты. Обострение может быть разным по степени выраженности:

  • Легким. Наблюдается некоторое возбуждение больного, дыхание учащается примерно на 30%, ближе к концу выдоха слышатся выслушиваются хрипы. Сохраняется способность к нормальному передвижению и разговору. Ткани и органы снабжаются кислородом примерно на 95%.
  • Среднетяжелым. При развитии приступа больной занимает вынужденное положение — садится. Теряется способность к нормальному разговору, возбуждение нарастает. Дыхание учащается (интенсивность возрастает на 30—50% от нормы), возникает тахикардия. Хрипы выслушиваются как при выдохе, так и при вдохе, а снабжение тканей кислородом снижается до 91%.
  • Тяжелым. Практически полностью теряется способность к движению, возникает сильное возбуждение. Больной может произнести лишь отдельные слова, и совершает за минуту более 30 дыхательных движений. Вдох либо выдох требуют сильных усилий, сопровождаются хорошо слышимыми хрипами. Гипоксия нарастает (поступление кислорода снижается до 90% и менее).
  • Угрожающим развитием апноэ. При подобном состоянии наблюдается спутанность сознания, хрипы практически пропадают, возникает брадикардия. Дыхательная функция полностью ограничивается, может произойти летальный исход.

При обострении болезни крайне важно придерживаться правильной тактики лечения, подобранной квалифицированным специалистом. Использование нужных лекарств помогает восстановить проходимость дыхательных путей и купировать приступ.

О ремиссии говорят при отсутствии приступов и хорошем самочувствии больного. Несмотря на то что бронхиальная астма относится к хроническим недугам и отличается медленно прогрессирующим течением, при условии адекватного лечения ее вполне можно взять под контроль и достичь стойкой ремиссии, в том числе и на несколько лет.

Ссылка по теме:
Передается ли бронхиальная астма по наследству?

Если недуг диагностируется у ребенка, есть шансы, что к подростковому возрасту маленький пациент сможет «вырасти» из астмы. Однако даже в таком случае у него будут присутствовать определенные нарушения легочной функции, а также сбои в иммунном статусе.

Источники:

http://jmedic.ru/astma/tyazhelaya_persistiruyushchaya.html
http://immuninfo.ru/allergologiya/bronxialnaya-astma/lechenie-bronxialnoj-astmy-srednetyazhelogo-techeniya/
http://elaxsir.ru/zabolevaniya/astma/kak-provoditsya-lechenie-legkoj-srednetyazheloj-i-tyazheloj-astmy-osobennosti-razlichnyx-form-bolezni.html

Ссылка на основную публикацию

Adblock
detector