Аналоги Мареван – отзывы, инструкция
Аналоги Мареван – отзывы, инструкция
Мареван (Marevan)
Действующее вещество:
Содержание
Фармакологическая группа
Нозологическая классификация (МКБ-10)
Состав и форма выпуска
во флаконах пластиковых 30 или 100 шт.; в пачке картонной 1 флакон.
Описание лекарственной формы
Таблетки светло-голубого цвета с возможной неоднородностью окраски, плоские, со скошенным краем, с делительной риской и кодом «ORN 17» на одной стороне.
Характеристика
Антикоагулянт непрямого действия.
Фармакологическое действие
Фармакодинамика
Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, а именно — II, VII, IX и Х. Существуют 2 изомера 4-гидроксикумарина — R-изомер и S-изомер, причем последний активнее в 5 раз.
В терапевтических дозах препарат уменьшает скорость синтеза факторов свертывания на 30–50%, снижая их биологическую активность.
Оптимальное противосвертывающее действие наблюдается на 2–7-й день от начала применения препарата (в течение этого времени циркулирующие уже в крови факторы свертывания выводятся из организма).
Фармакокинетика
Всасывание. После приема препарата внутрь биодоступность варфарина составляет более 90%. Cmax в плазме достигается в течение 3–9 ч. Одновременный прием пищи замедляет всасывание, но не уменьшает абсорбцию количественно.
Распределение. Практически полностью связывается с белками плазмы, содержание свободной фракции варьирует от 0,5 до 3%. Кажущийся объем распределения ( Vd ) составляет приблизительно 0,14 л/кг.
Проникает через плацентарный барьер, не выделяется с грудным молоком.
Метаболизм. Варфарин метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов при участии ферментов системы цитохрома — CYP2C9 (S-изомер) и CYP1A2 , СУР1А3 (R-изомер).
Выведение. Препарат выводится почками в виде неактивных метаболитов. T1/2 S-изомера 4-гидроксикумарина составляет 18–35 ч, R-изомера варфарина — 20–70 ч.
Показания препарата Мареван
лечение и профилактика тромбозов глубоких вен и эмболии легочной артерии;
вторичная профилактика инфаркта миокарда;
профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда;
профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца;
лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов.
Противопоказания
повышенная чувствительность к компонентам препарата;
пациенты с высоким риском развития кровотечения (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения, нарушения функций тромбоцитов, геморрагический диатез);
тяжелые заболевания почек;
тяжелые заболевания печени;
тяжелая артериальная гипертензия;
состояния, связанные с высоким риском желудочно-кишечных или почечных кровотечений ( в т.ч. ранее наблюдаемые желудочно-кишечные кровотечения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, дивертикулез, злокачественные опухоли);
внутричерепное кровоизлияние ( в т.ч. при аневризме церебральных артерий), потери сознания в анамнезе;
перенесенные или предполагаемые объемные оперативные вмешательства и/или диагностические процедуры на ЦНС или офтальмологические операции;
деменция, психозы, алкоголизм и другие состояния, при которых затруднена полноценная оценка состояния свертывающей системы крови с помощью лабораторных методов;
I и III триместры беременности.
Применение при беременности и кормлении грудью
Препарат противопоказан в I и III триместрах беременности. Мареван проникает через плацентарный барьер и оказывает тератогенное действие (назальная гипоплазия и хондродисплазия) на 6–12-й нед беременности, также может вызывать кровоточивость у плода в конце беременности и во время родов. Во II триместре беременности применение препарата возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Варфарин не выделяется с грудным молоком. Препарат можно применять во время грудного вскармливания, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых 3 дней приема препарата.
Побочные действия
Со стороны свертывающей системы крови: часто (10%) — кровотечения. За год кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев среди пациентов, получающих варфарин. Из них 1,0% классифицируется как тяжелые (внутричерепные, ретроперитонеальные), приводящие к госпитализации или переливанию компонентов крови, и 0,25% — как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния — нелеченная или неконтролируемая артериальная гипертония. Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого уровня.
Со стороны пищеварительной системы: рвота, тошнота, диарея; редко ( * )
* Обозначены начальные дозы для пациентов с наследственной недостаточностью протеина S или С.
Измерение MHO производится ежедневно до тех пор, пока не будет достигнут стабильный целевой уровень, который обычно устанавливается на 5–6-й день лечения. В случае больших отклонений в уровне MHO или у пациентов с заболеваниями печени или заболеваниями, влияющими на всасывание витамина К, интервалы измерений могут быть меньше 4 нед . Назначение новых или отмена ранее принимаемых лекарственных препаратов требует проведения дополнительных измерений MHO. При длительной терапии коррекция режима дозирования проводится до недельной дозы варфарина в соответствии с приведенной выше таблицей. Если доза требует коррекции, то следующее измерение MHO должно проводиться через 1 или 2 нед после корректировки. После этого измерения продолжаются до достижения четырехнедельных интервалов.
При назначении препарата детям до 18 лет рекомендуется динамическое наблюдение. Дозы подбираются в соответствии с таблицей 2.
Дозы Варфарина для детей до 18 лет
При необходимости назначения препарата в пред- и послеоперационный периоды следует определить МНО за неделю до назначенной операции. Следует прекратить прием варфарина за 1–5 дней до операции. В случае высокого риска тромбообразования пациенту для профилактики п/к вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от значения MHO.
Прием варфарина прекращают:
– за 5 дней до операции, если MHO >4,0;
– за 3 дня до операции, если MHO от 3,0 до 4,0;
– за 2 дня до операция, если MHO от 2,0 до 3,0.
Рекомендуется определять МНО вечером перед операцией и при МНО менее 1,8 следует ввести 0,5–1,0 мг витамина К. При необходимости следует проводить инфузии нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина в день операции и затем продолжить п/к введение низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней после операции. В дальнейшем следует вернуться к назначению варфарина.
При проведении небольших оперативных вмешательств необходимо вернуться к приему варфарина в этот же день. При объемных оперативных вмешательствах прием варфарина следует возобновить в день перевода пациента на энтеральное питание.
Передозировка
Лечение: при необильных кровотечениях достаточно прекратить прием препарата до достижения целевого значения MHO. В случае развития тяжелого кровотечения — введение витамина К в/в и активированного угля, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы. Следует учитывать, что резистентность к варфарину развивается в течении 2 недель, поэтому при необходимости дальнейшего использования варфарина следует избегать назначения витамина К в высоких дозах. Схема лечения передозировки представлена в таблице 3.
Схема лечения передозировки
Особые указания
При назначении варфарина необходимо проводить динамический контроль МНО .
Целевое значение MHO для пероральной антикоагулянтной терапии в целях профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца составляет 2,5–3,0, в других случаях — 2,0–3,0.
При необходимости быстрого достижения терапевтического эффекта лечение следует начинать с введения гепарина; затем в течение 5–7 дней проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевое значение MHO не будет сохраняться в течение 2 дней.
Во избежание некроза кожи пациентам с наследственной недостаточностью антитромбического протеина С или S следует до назначения варфарина вводить гепарин, начальная доза которого не должна превышать 4,5 мг. Введение гепарина должно продолжаться в течение 5–7 дней.
В случае индивидуальной резистентности к варфарину для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 до 20 начальных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует исключать другие причины (такие как одновременный прием варфарина с другими лекарственными средствами, неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки).
Следует с осторожностью назначать препарат лицам пожилого возраста, т.к. синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких больных снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина.
При назначении препарата пациентам с лихорадкой, гипертиреозом, декомпенсированной сердечной недостаточностью, алкоголизмом с сопутствующими поражениями печени, печеночной недостаточностью средней степени возможно усиление действия варфарина.
При назначении препарата пациентам с гипотиреозом эффективность варфарина может снижаться.
При назначении препарата пациентам с почечной недостаточностью, нефротическим синдромом следует учитывать, что при данных заболеваниях повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови. Это может приводить (в зависимости от сопутствующих заболеваний) как к усилению, так и к снижению эффекта.
Пациентам, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов следует назначать парацетамол или опиоидные анальгетики.
При необходимости использования препарата у детей рекомендуется измельчить таблетку до порошка.
Условия хранения препарата Мареван
Хранить в недоступном для детей месте.
Мареван
Внимание! Этот препарат может особенно нежелательно взаимодействовать с алкоголем! Подробнее.
Показания к применению
Лечение и профилактика тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии, транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта.
Вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда.
Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца.
Возможные аналоги (заменители)
Действующее вещество, группа
Лекарственная форма
Противопоказания
Гиперчувствительность; склонность к кровотечениям (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения, нарушения функций тромбоцитов, геморрагический диатез), острый ДВС-синдром, дефицит белков С и S; условия, предрасполагающие к кровотечениям (в т.ч. желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, дивертикулез, злокачественные опухоли, варикозное расширение вен пищевода, аневризма артерий, люмбальная пункция); недавно перенесенное внутричерепное кровоизлияние (в т.ч. аневризма церебральных артерий, геморрагический инсульт); недавно перенесенные или предполагаемые сложные операции ЦНС, офтальмологические операции и диагностические процедуры; деменция, психоз, алкоголизм и др. состояния, при которых отмечается недостаточная возможность оценки состояния свертывающей системы крови с помощью лабораторных методов; тяжелая артериальная гипертензия.
Выраженная почечная и/или печеночная недостаточность, тяжелые заболевания печени или почек; механическая желтуха; инфекционный эндокардит или экссудативный перикардит; сахарный диабет; склонность к падению; беременность (I и III триместр).
Как применять: дозировка и курс лечения
Внутрь, 1 раз в сутки желательно в одно и то же время. Продолжительность лечения определяется врачом.
Перед началом определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 нед. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменять сразу.
Взрослые: пациенты с нормальной массой тела и исходным MHO менее 1.2 – 10.5 мг (4.5 мг у пациентов с наследственной недостаточностью белка S или С) в течение 2-х дней. Затем доза рассчитывается в зависимости от MHO: на 3-й день при МНО менее 2 – 10.5 мг (4.5 мг у пациентов с наследственной недостаточностью белка S или С), 2-2.4 – 6 мг, 2.5-2.9 – 3 мг, 3-3.4 – 1.5 мг, более 4 – необходимо пропустить прием; на 4-6 день при МНО менее 1.4 – 10.5 мг, 1.4-1.9 – 7.5 мг, 2-2.4 – 6 мг, 2.5-2.9 – 4.5 мг, 3-3.9 – 3 мг, 4-4.5 – необходимо пропустить 1 день, на следующий день принять 1.5 мг, более 4.5 – пропустить 2 дня, затем принять 1.5 мг; начиная с 7-го дня при МНО 1.1-1.4 – недельная доза варфарина повышается на 20%, 1.5-1.9 – недельная доза повышается на 10%, 2-3 – прием в прежней дозе, 3.1-4.5 – недельная доза повышается на 10%, более 4.5 – прием препарата необходимо пропустить до снижения МНО менее 4.5, затем принимают в дозе на 20% ниже ранее применяемой.
У пожилых, пациентов с низкой массой тела, с исходным MHO более 1.2 или с сопутствующими заболеваниями, или получающих др. ЛС, влияющие на эффективность антикоагулянтной терапии, рекомендуемая начальная доза варфарина – 4.5 мг в течение 2-х последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с вышеприведенной схемой.
Измерение MHO производится ежедневно до тех пор, пока не будет достигнуто стабильное целевое значение, которое обычно устанавливается на 5-6 день лечения. В случае значительных отклонений в показателях MHO или у пациентов с заболеваниями печени или заболеваниями, влияющими на всасывание витамина К, интервалы измерений могут составлять менее 4 нед. Назначение новых или отмена ранее принимаемых ЛС требует проведения дополнительных измерений MHO. При длительной терапии коррекция дозы проводится до недельной дозы варфарина в соответствии с приведенной выше схемой. Если доза требует коррекции, то следующее измерение MHO должно проводиться через 1 или 2 нед после коррекции. После этого измерения продолжают до достижения 4-недельных интервалов.
Терапия антикоагулянтами у детей проводится под наблюдением педиатров. Обычная рекомендуемая доза – 0.2 мг/кг, при нарушении функции печени – 0.1 мг/кг. В 1-й день при МНО 1-1.3 – 0.2 мг/кг; на 2-4 день при МНО 1-1.3 – повторить начальную дозу, 1.4-1.9 – 50% от начальной дозы, 2-3.0 – 50% от начальной дозы, 3.1-3.5 – 25% от начальной дозы, более 3.5 – лечение прекращают до снижения МНО менее 3.5, затем лечение возобновляют в дозе 50% от предыдущей; начиная с 4-го дня при МНО (в расчете на недельную дозу) 1-1.3 – необходимо повысить дозу на 20%, 1.4-1.9 – дозу повышают на 10%, 2-3 – дозу оставляют без изменений, 3.1-3.5 – дозу снижают на 10%, более 3.5 – лечение прекращают до снижения МНО менее 3.5, затем лечение возобновляют в дозе на 20% меньше от предыдущей.
Пре-, интра- и постоперационная антикоагулянтная терапия:
определяют MHO за неделю до назначенной операции на фоне приема варфарина; за 1-5 дней до операции прекращают прием варфарина (длительность перерыва в приеме варфарина зависит от показателя MHO): за 5 дней до операции, если MHO более 4; за 3 дня, если MHO 3-4; за 2 дня до операции, если MHO от 2-3; если МНО более 1.8 определяют MHO вечером перед операцией и вводят 0.5-1 мг менадиона натрия бисульфит (витамина K) внутрь или в/в. В случае высокого риска тромбоза для профилактики п/к вводят низкомолекулярный гепарин. Следует принимать во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. В течение 5-7 дней после операции продолжают п/к введение низкомолекулярного гепарина с сопутствующим восстановленным приемом варфарина в обычной поддерживающей дозе в тот же день вечером после небольших операций, или когда пациент может осуществлять самостоятельный прием внутрь таблеток после обширных операций.
Фармакологическое действие
Варфарин (4-гидроксикумарин) – антикоагулянт непрямого действия, который предотвращает витамин K-зависимый синтез факторов свертывания крови II, VII, IX и X, протеинов C и S за счет дозозависимого ингибирования C1-субъединицы витамин K-эпоксидредуктазы, в результате чего снижается продукция витамин K1-эпоксида.
S-изомер варфарина по активности примерно в 5 раз превосходит R-изомер. В терапевтических дозах варфарин уменьшает скорость синтеза факторов свертывания на 30-50% и снижает их биологическую активность. Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 ч от начала приема препарата с развитием максимального эффекта на 5-7 день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин K-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4-5 дней.
Побочные действия
Частота: очень часто – более 1/10, часто – более 1/100 и менее 1/10, нечасто – более 1/1000 и менее 1/100, редко – более 1/10000 и менее 1/1000.
Очень часто: повышенная кровоточивость.
Часто: повышение чувствительности к варфарину после длительного применения.
Нечасто: анемия, рвота, боль в животе, тошнота, диарея.
Редко: эозинофилия, повышение активности “печеночных” ферментов, желтуха, сыпь, крапивница, зуд, экзема, некроз кожи, васкулит, выпадение волос, нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз, ладонно-подошвенный синдром.
Особые указания
Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение больным приема рекомендованной дозы препарата.
Целевое значение MHO для пероральной антикоагулянтной терапии в целях профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца – 2.5-3; для других показаний – 2-3.
Пациенты с алкоголизмом или деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.
При таких состояниях, как лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная СН, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, действие варфарина может усиливаться. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. В случае ХПН или нефротического синдрома повышается концентрация свободной фракции варфарина в плазме, которая в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить как усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной ХПН эффект варфарина усиливается. Во всех вышеперечисленных состояниях должен проводиться тщательный контроль MHO.
Пациентам, получающим варфарин, в качестве анальгезирующих ЛС рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или наркотические анальгетики.
За 1 год лечения кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев. Из них 1% классифицируется как тяжелые (внутричерепное, ретроперитониальное), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0.25% – как фатальные. Наиболее частый фактор риска внутричерепного кровоизлияния – неконтролируемая артериальная гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого значения. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого значения, значит существуют др. факторы риска, которые должны быть исследованы.
Кумариновый некроз – редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц, реже в других местах. Позже поражения становятся некротическими. В 90% случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день приема препарата и этиология предполагает дефицит белка C или S. Врожденная недостаточность этих белков может быть причиной осложнений, поэтому прием варфарина должен начинаться одновременно с введением гепарина и малыми начальными дозами препарата. Если возникает осложнение, то приема варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.
Ладонно-подошвенный синдром – редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно для мужчин с атеросколерозом. Варфарин вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Возникают симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошв стоп, сопровождающиеся жгучими болями. После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.
При применении варфарина могут возникать реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи и характеризующиеся обратимым повышением активности “печеночных” ферментов, холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.
Факторы риска развития серьезных кровотечений: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, инсульты и желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, полиморфизм гена изофермента CYP2C9.
Пациенты с мутацией гена изофермента CYP2C9, имеют более длительный T1/2 варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, т.к. при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.
В случае необходимости достижения быстрого антитромботического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевое значение MHO не будет сохраняться в течение 2 дней.
Во избежание кумаринового некроза пациентам с наследственной недостаточностью белка С или S сначала следует ввести гепарин.
Начальная нагрузочная доза не должна превышать 5 мг. Введение гепарина должно продолжаться в течение 5-7 дней.
В случае редкой индивидуальной резистентности к варфарину для достижения терапевтического эффекта необходимо 5-20 нагрузочных доз варфарина.
Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить и др. возможные причины, например, одновременный прием др. ЛС, неадекватный рацион питания, лабораторные ошибки.
Лечение пожилых должно проводиться с осторожностью, т.к. синтез факторов свертывания крови и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего действие варфарина может усиливаться.
Взаимодействие
Не рекомендуется начинать или прекращать прием др. ЛС, а также изменять дозы принимаемых ЛС без консультации с лечащим врачом.
При одновременном применении варфарина и др. ЛС, влияющих на свертывание крови (в т.ч. АСК, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство НПВП (за исключением низких доз ингибиторов ЦОГ-2)), пенициллинов в высоких дозах повышается риск развития кровотечений.
Следует избегать сочетанного приема варфарина с мощными ингибиторами микросомальных ферментов печени (в т.ч. циметидином и хлорамфениколом) – повышение риска развития кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить ранитидином или фамотидином.
Некоторых лекарственные растения также могут как усиливать эффект варфарина, например, гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza), так и снижать, например, женьшень (Panax ginseng), зверобой продырявленный (Hypericum perforatum).
Не следует одновременно принимать варфарин и препараты зверобоя продырявленного, поскольку эффект индуцирующего действия варфарина на цитохром P450 может сохраняться в течение еще 2 нед после прекращения приема препаратов зверобоя продырявленного. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя продырявленного, следует определить MHO и прекратить прием. Контроль MHO должен быть тщательным, т.к. его значение может повыситься при отмене препаратов зверобоя продырявленного. После этого можно назначать варфарин.
Действие варфарина может усиливать хинин, содержащийся в тонизирующих напитках.
Варфарин может усиливать гипогликемическое действие пероральных гипогликемических средств производных сульфонилмочевины.
Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к повышению концентрации факторов свертывания крови, что снижает действие антикоагулянтов. В случае сочетанного применения варфарина с др. препаратами необходимо проводить контроль (MHO) в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2-3 нед от начала терапии.
Пища, богатая витамином К, ослабляет действие варфарина; снижение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, усиливает действие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, брюссельская капуста, белокочанная капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.
Мареван – официальная инструкция по применению
Регистрационный номер:
Торговое название: Мареван
Международное непатентованное название:
Лекарственная форма:
Состав:
Описание.
Таблетки светло-голубого цвета (с возможной неоднородностью окраски), плоские, со скошенным краем, с делительной риской и кодом “ORN 17” на одной стороне.
Фармакотерапевтическая группа:
Код ATX: В01АА03
Фармакологическое действие
Фармакодинамика
Варфарин (или 4-гидроксикумарин) – антикоагулянт, который предотвращает витамин-К-зависимый синтез факторов свертывания крови. Из существующих изомеров по силе действия S-изомер варфарина примерно в 5 раз превосходит R-изомер варфарина.
Фармакологический эффект основан на способности варфарина предотвращать действие витамина К на синтез факторов свертывания II, VII, IX и X. В терапевтических дозах варфарин уменьшает скорость синтеза факторов свертывания на 30 – 50 % и снижает их биологическую активность. Полный эффект наступает на 2 – 7 день (в течение этого времени уже циркулирующие в крови факторы свертывания выводятся из организма).
Фармакокинетика
После перорального приема биодоступность варфарина составляет >90%, максимальная концентрация в плазме достигается в течение 3-9 часов. Одновременный прием пищи замедляет всасывание, но не уменьшает абсорбцию количественно. Существует некоторая энтерогепатическая рециркуляция. Варфарин практически полностью связывается с сывороточным альбумином, содержание свободной фракции варьирует от 0,5 до 3 %. Объем распределения составляет приблизительно 0,14 л/кг. Варфарин проникает через плаценту, но не выделяется с грудным молоком. Варфарин метаболизируется в печени. Посредством катализа CYP2C9 (S-изомер) и CYP1A2 и CYP1A3 (R-изомер) варфарин превращается в неактивные метаболиты, которые выводятся с мочой. Период полувыведения S-изомера варфарина составляет 18-35 часов, R-изомера варфарина – 20-70 часов.
Показания.
– Лечение и профилактика тромбозов глубоких вен и эмболии легочной артерии.
– Вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда.
– Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца.
– Лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов.
Противопоказания.
– Беременность I и III триместры.
– Склонность к кровотечениям (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения, нарушения функций тромбоцитов, геморрагический диатез).
– Выраженная недостаточность печени или почек, тяжелые заболевания печени или почек; обтурационная желтуха.
– Инфекционный эндокардит или экссудативный перикардит.
– Сахарный диабет.
– Повышенная чувствительность и/или индивидуальная непереносимость компонентов препарата.
– Острый ДВС-синдром.
– Условия, предрасполагающие к желудочно-кишечным или почечным кровотечениям (например ранее наблюдаемые осложнения с желудочно-кишечными кровотечениями, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, дивертикулез, злокачественные опухоли).
– Тяжелая артериальная гипертензия.
– Недавнее внутричерепное кровоизлияние, например аневризма церебральных артерий. Склонность к падению.
– Недавно перенесенные или предполагаемые сложные операции на центральной нервной системе, офтальмологические операции и диагностические процедуры.
– Деменция, психозы, алкоголизм и другие состояния, при которых отмечается недостаточная возможность оценки состояния свертывающей системы крови с помощью лабораторных методов.
Беременность и лактация.
Мареван проникает через плаценту, оказывает тератогенное действие (назальная гипоплазия и хондродисплазия) на 6 – 12 неделе беременности. Препарат может вызывать кровоточивость у плода в конце беременности и во время родов. Мареван категорически противопоказан в I и III триместре беременности. В остальные фазы беременности назначение препарата для антикоагулянтной терапии должно проводиться при тщательной оценке вероятной пользы матери и плоду от назначения / неназначения препарата.
Препарат не выделяется с грудным молоком и может применяться в период лактации, однако желательно воздержаться от кормления грудью в первые 3 дня терапии Мареваном.
Способ применения и дозы.
Взрослые:
Пациентам с нормальным весом и спонтанным Международным нормализованным соотношением (MHO) менее 1,2 назначают 10,5 мг варфарина в течение трех последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении MHO на четвертый день терапии.
В амбулаторных условиях и у пациентов с наследственной недостаточностью протеина С или S рекомендуемая начальная доза варфарина составляет 4,5 мг в течение трех последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении MHO на четвертый день терапии.
Для пожилых пациентов, пациентов с небольшой массой тела, со спонтанным MHO более 1,2 или имеющих сопутствующие заболевания (см. раздел «Особые указания»), или получающих какие-либо лекарственные препараты, влияющие на эффективность антикоагулянтной терапии, рекомендуемая начальная доза варфарина составляет 4,5 мг в течение двух последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении MHO на третий день терапии.
Повторить начальную дозу;
50 % от начальной дозы;
50 % от предыдущей дозы;
25 % от предыдущей дозы;
прекратить введение препарата до достижения MHO 3,5
Повысить дозу на 20 %;
Повысить дозу на 10 %;
Без изменений;
Снизить дозу на 10 %;
Прекратить введение препарата до достижения MHO 4,0
– за 3 дня до операции, если MHO от 3,0 до 4,0
– за 2 дня до операции, если MHO от 2,0 до 3,0
Определить MHO вечером перед операцией и ввести 0,5 – 1,0 мг витамина K1 перорально или внутривенно, если МНО> 1,8.
Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.
Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.
Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.
Побочное действие.
Кровотечения. Наиболее частые побочные реакции при терапии варфарином (1-10 %). За год кровотечения наблюдаются примерно в 8 % случаев среди пациентов получающих варфарин. Из них 1,0 % классифицируется как тяжелые (внутричерепные, ретроперитониальные), приводящие к госпитализации или переливанию компонентов крови, и 0,25% -как фатальные.
Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния – нелеченная или неконтролируемая артериальная гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого значения, значит, существуют другие сопутствующие причины, которые должны быть выявлены.
Со стороны пищеварительной системы. Рвота, тошнота, диарея.
Некрозы. Кумариновый некроз – редкое ( 9,0
Показана отмена препарата
Взаимодействие с другими лекарственными веществами.
Большое число лекарственных средств может изменять терапевтический эффект варфарина, как усиливая (например – противоэпилептические и противотуберкулезные средства), так и ослабляя его (например – амиодарон и метронидазол). При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими лекарственными средствами.
Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство нестероидных противовоспалительных средств (за исключением ингибиторов циклооксигеназы-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.
Анаболические стероиды, азапропазон, эритромицин и некоторые цефалоспорины усиливают эффект варфарина, снижая витамин К-зависимый синтез факторов свертывания крови.
Пища, богатая витамином К, ослабляет действие варфарина; уменьшение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, потенцирует действие варфарина.
Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств производных сульфонилмочевины.
Эффект варфарина может усиливаться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, безафибрат, витамин А, витамин Е, гемфиброзил, грепафлоксацин, декстропропоксифен, (декстро)-тирозин, дигоксин, дисульфирам, зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, карбоксиуридин, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол (в том числе в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно после 1-2 недель постоянного приема), пироксикам, прогуанил, пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, сульфинпиразон, сульфофенур, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тетрациклины, тиениловая кислота, трастузумаб, троглитазон, фенилбутазон, фенофибрат, флуконазол, фторурацил, флутамид, флувастатин, хинин, хинидин, хлоралгидрат, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид.
Эффект варфарина может ослабляться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: азатиоприн, барбитураты, вальпроевая кислота, аскорбиновая кислота, гризеофульвин, диклоксациллин, дизопирамид, изониазид, карбамазепин, клоксациллин, меркаптопурин, месалазин, митотан, нафциллин, примидон, рифампицин, рофекоксиб, спиронолактон, тразодон, фенобарбитал, хлордиазепоксид, хлорталидон, циклоспорин.
Препараты некоторых лекарственных растений (официнальных или неофицинальных) также могут как усиливать эффект варфарина: например, гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: например: Жень-шень (Panax ginseng), зверобой (Hypericum perforatum). Нельзя одновременно принимать варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует учитывать, что эффект индуцирования действия варфарина может сохраняться в течение еще 2 недель после прекращения приема препаратов зверобоя. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием. Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя. После этого можно назначать варфарин.
Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином, следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, брюссельская капуста, кочанная капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.
Также усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках.
Особые указания.
Целевое значение MHO для пероральной антикоагулянтной терапии в целях профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца – 2,5-3,0; для других показаний – 2,0-3,0.
В случае необходимости наступления быстрого антитромбического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевое значение MHO не будет сохраняться в течение 2 дней (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Во избежание кумаринового некроза пациентам с наследственной недостаточностью антитромбического протеина С или S сначала должен быть введен гепарин. Сопутствующая начальная доза не должна превышать 4,5 мг. Введение гепарина должно продолжаться в течение 5-7 дней.
В случае индивидуальной резистентности к варфарину (встречается весьма редко) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 до 20 начальных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить и другие возможные причины, как то: одновременный прием варфарина с другими лекарственными средствами (см. соответствующий раздел данной инструкции), неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки.
Лечение пациентов пожилого возраста должно проводиться с особыми предосторожностями, т.к. синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких больных снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина.
Такие состояния, как лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина. При гипотиреозе эффект от действия варфарина может быть снижен. В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая, в зависимости от сопутствующих заболеваний, может приводить как усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается.
Во всех вышеперечисленных состояниях должно проводиться тщательное мониторирование значения MHO.
Пациентам, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол или опиаты.
При необходимости использования препарата у детей рекомендуется измельчить таблетку до порошка.
Форма выпуска.
Таблетки по 30 или 100 таблеток в пластиковом флаконе из полиэтилена высокой плотности (ПЭВП) с пластиковой крышкой, снабженной кольцом первого вскрытия.
По 1 флакону с инструкцией по применению в картонной пачке.
Условия хранения.
При температуре не выше + 25°С.
Хранить в местах, недоступных для детей.
Срок годности.
3 года.
Не использовать после срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска из аптек.
По рецепту.
Производитель
«Орион Корпорейшн Орион Фарма» 02200 Эспоо, Финляндия.
Претензии потребителей направлять по адресу Представительства в г.Москве:
117049, Москва, ул. Мытная, дом 1, офис 21
При упаковке препарата на ЗАО «ФармФирма Сотекс» претензии просим направлять по адресу :
141345, Московская обл., Сергиево-Посадский р-он, д.Сватково, п/о Сватково
Источники:
http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_36903.htm
http://www.webapteka.ru/drugbase/name18159.html
http://medi.ru/instrukciya/marevan_5834/
