Операция при гайморите хирургическое лечение

Хирургическое лечение гайморита

В подавляющем большинстве случаев острый и хронический гайморит можно преодолеть медикаментозной терапией. Тем не менее существует небольшой процент пациентов с хроническим воспалением максиллярных пазух, которым может понадобиться хирургическое лечение.

>> На сайте представлена обширная подборка лекарственных препаратов для лечения гайморита и других заболеваний носа. Пользуйтесь на здоровье!

Операция показана тем пациентам, которые не ответили на медикаментозную терапию. В тяжелых случаях гайморита схема лекарственного лечения должно включать 3–6 недель беспрерывного приема антибиотиков в комбинации с местными стероидными средствами и солевыми орошениями полости носа и околоносовых пазух.

Для подтверждения диагноза хронический гайморит важно получить исчерпывающие доказательства, которые может предоставить только компьютерная томография. На послойных снимках КТ должны четко визуализироваться один или несколько характерных признаков, среди которых:

• утолщение слизистой оболочки;
• повышенный уровень жидкости;
• анатомические изменения остиомеатального комплекса;
• полипоз носа;
• кальцификация, предполагающая грибковый инфекционный процесс.

В среде врачей какое-то время бушевали споры о том, нужно ли проводить операцию пациентам, у которых история болезни и физическое обследование подтверждали хронический гайморит, а результаты компьютерной томографии — опровергали. Эти разногласия были преодолены после клинического исследования, показавшего, что улучшение после оперативного лечения у подобных пациентов было весьма ограниченным. На основании этих данных большинство специалистов склоняются к мнению, что при рассмотрении вопроса о необходимости операции подтверждение хронического гайморита на КТ обязательно.

Абсолютных противопоказаний к эндоскопическому хирургическому лечению хронического гайморита не существует.

Максиллярная эндоскопическая антростомия

Непосвященному человеку понятие «антростомия» мало о чем говорит, как, собственно и прилагательное «максиллярная». Давайте расшифровывать эту медицинскую абракадабру.

Вспомним, что гайморовы пазухи имеют и альтернативное название, которое используется в среде врачей гораздо чаще,— максиллярные. Понятие же антростомия происходит от латинского названия гайморовой пазухи — antrum Нighmore — и латинского окончания -stomy, означающего операцию, в ходе которой в ткани создается отверстие.

Для проведения максиллярной антростомии необходимо удалять крючковидный отросток, который является основной структурной частью остиамеатального комплекса. Именно это образование прикрывает естественное отверстие гайморовой пазухи в полость носа. Применение эндоскопа — оптического прибора, который вводят в носовую полость,— позволяет проводить операцию с максимальной точностью. Добавим, что вмешательство обычно проводят под общим наркозом.

Операция Колвелла-Люка и интраназальная антростомия

Обезболивание при этих операциях возможно с помощью как общих анестетиков, так и местных, если у пациента нет противопоказаний к местному наркозу. В ходе вмешательства выполняют отверстие в гайморовой пазухе и вычищают ее от гноя.

Разница между операцией Колдвелл-Люка и интраназальной антростомией заключается в месте разреза. Если в первом случае к гайморовой пазухе хирурги подбираются через ямку, расположенную над линией десен, то во втором — через носовую полость. И первое, и второе вмешательство требует филигранного мастерства хирурга. При операции Колдвелл-Люка важно не повредить корни зубов, а при интраназальной антростомии — внутриглазничный нерв, слезный канал и артерии.

Послеоперационное лечение гайморита

Важнейшее значение в дальнейшем прогнозе гайморита имеет адекватное послеоперационное лечение. Пациент должен помнить, что после операции придется еще какое-то проводить восстановительные процедуры, в частности, солевые промывания.

В течение первого месяца после хирургического вмешательства больного должен еженедельно осматривать хирург, после чего визиты к врачу можно сократить вдвое. Спустя два месяца после операции пациенту необходимо наблюдение ЛОР-врача по крайней мере один раз в квартал.

Добавим, что иногда в послеоперационный период назначают и медикаментозную терапию, включающую антибиотики, назальные глюкокортикостероиды, противоаллергические препараты, а в некоторых случаях и внутренние стероидные средства. Схема послеоперационного лечения гайморита подбирается индивидуально и зависит от дальнейшего течения заболевания.

Прогноз и осложнения

Самые выдающиеся результаты показывает золотой стандарт хирургического лечения хронического гайморита — функциональная эндоскопическая методика. В 1993 году были получены результаты долгосрочного клинического исследования. Оно показало, что из 90 больных, которым проводили операцию, у 80 наступило длительное улучшение. Наблюдения в течение 26 месяцев со дня операции свидетельствовали о том, что с 89% вероятностью у пациентов после вмешательства полностью исчезают клинические проявления гайморита — головная боль и заложенность носа.

Мы не будем скрывать, что риск осложнений после операции на гайморовых пазухах существует. Однако чем выше квалификация оперирующего хирурга, тем ниже вероятность повреждения нервов или корней зубов. А при эндоскопической функциональной антростомии осложнения практически исключены, в то время как вероятность полного исцеления, напротив, практически гарантирована. Поэтому откиньте страх и сомнения, и лечите хронический гайморит.

Хирургическое лечение гайморита

Гайморит или верхнечелюстной синусит – это один из самых частых видов воспаления придаточных носовых пазух. В большинстве случаев лечение этого процесса – консервативное, то есть с использованием антибиотиков, сосудосуживающих капель и постоянных промываний носа и пазух. Однако в некоторых случаях, при недобросовестном лечении или запущенном процессе, приходится прибегать к оперативному лечению гайморита. В нашей статье обсудим показания к операциям на гайморовых пазухах, виды операций и их возможные последствия.

Когда нужна операция при гайморите

Как уже упоминалось, далеко не каждому пациенту с воспалением в гайморовых пазухах необходимо оперативное лечение. Перечислим основные показания к хирургическим вмешательствам.

1. Скопление гноя в полости синуса. При этом чаще всего искусственное удаление гноя необходимо в случае полного закрытия пазухи – то есть закупорки выводного протока синуса в носовую полость. Гной, накапливаясь в закрытой костной полости, давит на ее стенки и приводит к невыносимым головным болям. При дальнейшем нарастании объема гноя возможен его прорыв под давлением в соседние структуры: верхнюю челюсть, небо, глазницу, мозговые оболочки.
2. Наличие хронического гайморита с частыми обострениями и длительным течением. Для начала важно понимать, что закрытая полость синуса с крошечным выводным протоком очень предрасполагает к развитию хронического воспаления. Поэтому хронический гайморит – достаточно частая патология ЛОР-органов. В ходе постоянного вялотекущего воспаления в слизистой оболочке пазухи образуются различные аномальные «плюс-ткани» — полипы, спайки, кистозные полости. Эти образования в свою очередь способствуют дальнейшему развитию и течению хронического воспаления, часто дополнительно перекрывая выход из пазухи. Получается такой порочный замкнутый круг.
3. Наличие аномальных образований в полости синуса – как врожденных, так и приобретенных. К врожденным образованиям можно отнести патологические костные перегородки синуса, различные опухоли и кисты, костные выступы и гребни, препятствующие адекватной вентиляции и оттоку из пазухи. К приобретенным относятся перечисленные в предыдущем пункте структуры, а также различные инородные тела. Таким инородным включением в гайморовой пазухе становятся мельчайшие игрушки или их детали, засунутые ребенком глубоко в нос и при вдохе втянувшиеся в полость синуса. К счастью, это крайне редкие случаи. Наиболее часто можно наблюдать фрагменты стоматологического пломбировочного материала, костные отломки зубов или стоматологических приспособлений, попавших в полость пазухи при лечении коренных зубов верхней челюсти. Такие инородные тела становятся причиной хронического воспаления в пазухе.

Предоперационная подготовка и обследование

Разумеется, любое оперативное вмешательство не делается просто так. Больному должен быть выполнен минимальный перечень обследований, особенно если предполагается открытая операция.

1. Рентгенография придаточных пазух носа. Это простое, быстрое и дешевое обследование. К сожалению, его информативность при хроническом процессе не слишком высока. Нечасто рентгеновский снимок показывает изменения слизистой, не всегда видит аномальные «плюс-ткани». Рентген – это скорее метод предварительной диагностики или экспресс-метод в случае, например, острого гнойного гайморита.
2. Компьютерная томография пазух – более современный и информативный метод. С помощью КТ врач получает послойные тончайшие срезы-снимки интересующей пазухи. Восстановив картину с помощью компьютерной графики, можно увидеть мельчайшие нюансы полости – измененную слизистую, полипы и другие образования, инородные тела. Важно также то, что с помощью КТ можно увидеть соотношения структур внутри полости. Поэтому именно компьютерная томография, а не рентген или клиническое обследование, является золотым стандартом предоперационного обследования перед плановыми операциями.
3. Общие клинические анализы крови, мочи, бактериологический посев из полости носа и пазухи очень важны перед плановым оперативным вмешательством.

Необходимые условия для плановой хирургии:

1. Больной должен быть относительно здоров перед выполнением хирургической манипуляции. Любые острые (ангина, пиелонефрит и т. д.) или обострения хронических (декомпенсация сахарного диабета, обострение бронхиальной астмы) заболеваний являются противопоказанием.
2. Лучше выполнять плановые вмешательства в «холодном периоде» хронического процесса – то есть вне обострения.
3. У женщин также не должно быть менструации в день операции.
4. Плановую операцию крайне нежелательно выполнять в период беременности или, в случае крайней необходимости, перенести ее на второй триместр беременности.

Эти пункты не касаются острого гнойного процесса, связанного со скоплением гноя в полости синуса. В этом случае операция в виде пункции или прокола пазухи выполняется в любом случае.

Виды операций при гайморите

Больной, которому назначена та или иная манипуляция на пазухах, всегда переживает и раздумывает: как же делают операцию при гайморите? В этом разделе опишем основные методы хирургического лечения гайморита.

Прокол или пункция пазухи

Этот вид оперативного лечения скорее относится к разряду манипуляций, поскольку достаточно прост и малотравматичен. В подавляющем числе случаев пункция пазух показана при остром гнойном гайморите со скоплением гноя в полости пазухи. С помощью прокола эвакуируют гной и промывают полость синуса антисептиками. Еще одним достоинством прокола является то, что с его помощью в асептических условиях можно взять отделяемое пазухи на бактериологический анализ, то есть выявить возбудителя гайморита и определить его чувствительность к антибиотикам для адекватного подбора дальнейшего лечения.

1. Перед непосредственным началом манипуляции носовые ходы и полость пазух промывают антисептическим раствором от слизи, гноя и других загрязнений.
2. Закапывают в носовые ходы сосудосуживающие капли для уменьшения отека слизистой и профилактики кровотечения.
3. Проводят специальный ЛОР-осмотр, осматривают стенки носа, выбирают место укола.
4. Проводят местную анестезию растворами или спреями лидокаина.
5. Толстой иглой производят пункцию. Говоря простым языком, в полость синуса проникают, пробив его боковую стенку, граничащую со стенкой носа. Костная пластина в этом месте достаточно тонкая, и игла проходит легко.
6. С помощью шприца или аспиратора удаляют гной и многократно промывают полость синуса антисептическими растворами.

Операция Люка—Колдуэлла

Эта открытая операция на гайморовой пазухе применяется уже более сотни лет. Ее название образовано двумя фамилиями совершенно разных хирургов, независимо друг от друга описавших технику операции. Благодаря открытому доступу у хирурга есть большое пространство для манипуляций и возможность качественно удалить все ненужные образования.

1. Предоперационная подготовка проводится аналогично таковой при пункциях носа.
2. Обезболивание может быть местным или общим – человек уснет и проснется после окончания операции.
3. Основная суть операции состоит в том, чтобы проникнуть в полость пазухи. В случае операции Люка—Колдуэлла местом доступа является точка на верхней челюсти или верхнечелюстная ямка. Именно в этом естественном углублении удобно создать отверстие.
4. Для этого слизистая верхней челюсти убирается своеобразным лоскутом, обнажая поверхность кости. Далее, используя специальные инструменты – долото, бор, сверло, врач вскрывает костную пластину, проникая в синус.
5. Далее с помощью аналогичных инструментов производится чистка полости пазухи, удаляются все «плюс-ткани», костные гребни и выступы, инородные тела.
6. Полость многократно промывается растворами антибиотиков.
7. Чаще всего в случае длительного течения хронического гайморита естественное выводное отверстие синуса не справляется с очищением пазухи. Поэтому врач может дополнительно сформировать искусственный канал на внутренней стенке пазухи, выходящий в полость носа, или попытаться восстановить проходимость естественного соустья.
8. Далее входное отверстие вновь закрывается лоскутом из мягких тканей.

Интраназальная антростомия

Своеобразной модификацией операции Люка—Колдуэлла является интраназальная антростомия. Цели операций аналогичны – максимально очистить пазуху от аномальных образований и санировать ее полость. Разница между операциями заключается в точке доступа. Для интраназальной антростомии доступ в пазуху осуществляется не через верхнюю челюсть, а через внутреннюю боковую стенку носа.

Эндоскопические операции

Хирургические вмешательства с помощью тончайших инструментов, снабженных камерой и оптоволоконной системой, являются золотым стандартом операций на гайморовой пазухе.

Такие современные методы имеют ряд достоинств:

1. Полное сохранение физиологии и анатомии пазух, поскольку в подавляющем большинстве случаев точкой доступа в пазуху является ее естественное соустье.
2. Малоинвазивность и бескровность.
3. Возможность многократного повторения процедуры по мере необходимости.

К недостаткам метода можно отнести:

1. Высокую стоимость процедуры из-за дороговизны оптических систем и их обслуживания.
2. Дефицит обученных врачей, поскольку подобные техники требуют постоянного совершенствования знаний и умений.

К сожалению, в государственных учреждениях здравоохранения очень мало ЛОР-отделений, укомплектованных подобной техникой.

Послеоперационный период

После операции на гайморовой пазухе начинается этап реабилитации. Это очень важный период в выздоровлении больного. Все процедуры и манипуляции на оперированной пазухе должны быть четко согласованы с лечащим врачом. Любое самолечение недопустимо!

Основные мероприятия в послеоперационном периоде:

1. Регулярное посещение ЛОР-врача и контроль за состоянием пазухи.
2. Использование целого арсенала медикаментов: антибиотиков, противовоспалительных средств, специальных капель в нос. Очень важно регулярное промывание носа солевыми и антисептическими растворами.
3. Использование методов аппаратной физиотерапии: лазера, ультразвука, магнитотерапии и других.
4. Максимально бережное отношение пациента к своему здоровью. Важно не допускать переохлаждения, избегать простудных заболеваний, часто и много гулять на свежем воздухе.
5. Санаторно-курортное лечение, витаминотерапия.
6. Отказ от курения и алкоголя.

Какие операции делают при гайморите?

Первые упоминания о применении операций для лечения гайморита относятся к XVII веку. Первое же подробное описание такой операции при гайморите составил американский хирург Джордж Колдуэлл в 1863 году.

Четырьмя годами позже французский хирург Анри Люк описал ход операции по очень сходной методике, не зная об открытии своего коллеги. Несмотря на то что данная операция впервые описана уже более 150 лет назад, в некоторых случаях она применяется до сих пор.

Высокая эффективность.

На данный момент операция является самым эффективным методом лечения гайморита и проводится в тех случаях, когда консервативная терапия оказалась неэффективной, либо когда она не имеет смысла, например, если в пазуху попал пломбировочный материал в результате лечения зубов.

В настоящее время медицина развивается в сторону наименьшего вреда для пациента – как функционального, так и косметического. В связи с этим появилось множество эндоскопических методик оперативного лечения гайморита, после этих операций косметический дефект полностью отсутствует, ведь шрамы от разрезов остаются внутри полости носа, куда кроме лора, никто больше не заглядывает.

Также для уменьшения негативных последствий от оперативного лечения, сегодня разрабатываются новые местные анестетики, которые вызывают значительно меньше аллергических реакций и не оказывают пагубного влияния на печень и почки. Однако же, давайте вернёмся к видам операций для лечения гайморита и рассмотрим их более подробно.

Пункция или прокол носа

Прокол носа является наименее безопасной из операций при гайморите, его даже можно назвать лечебно-диагностической манипуляцией, так как при его проведении есть возможность взять для исследования содержимое околоносовой пазухи и определить чувствительность к антибиотикам бактерий, вызвавших гайморит.

Данное вмешательство может выполняться как под местной анестезией, так и под наркозом в зависимости от состояния здоровья, желания пациента и возможностей операционной.

В ходе операции через полость носа производится прокол верхнечелюстной пазухи и из неё извлекается гнойное содержимое, после чего полость пазухи промывается раствором антисептика.

Положительный эффект чаще всего отмечается уже после первого промывания, однако, бывают случаи, когда требуется несколько подобных процедур. В этом случае в образовавшееся от прокола отверстие, вставляется нейлоновый катетер, препятствующий заживлению ранки, и дальнейшие промывания производятся уже через него.

Если после 5 промываний пазухи не удалось достичь излечения гайморита, требуется проведение более серьёзного хирургического вмешательства.

Кстати, многие боятся этой процедуры, и стараются использовать все возможные способы лечения гайморита без прокола.

Баллонная синусопластика

Баллонная синусопластика – это новая низко травматичная операция при гайморите. Её целью является раскрытие и расширение естественных соустий между носом и околоносовыми пазухами.

В ходе операции используются гибкие катетеры, а также атравматичные проводники для прохождения извилистых структур носа без их повреждения. После попадания в полость пазухи, манжета на катетере в области соустья раздувается, тем самым увеличивая его диаметр.

После расширения соустья, через него можно промыть околоносовую пазуху так же, как и при проколе, однако, при баллонной синусоппластике отсутствует какое-либо повреждение естественных структур носа.

Основным плюсом данного вида оперативного лечения является практически полное отсутствие осложнений и косметического дефекта.

Катетер Ямик в лечении гайморита

В последнее время с целью предотвращения повреждения анатомических структур, всё шире стали применяться малоинвазивные методы лечения гайморита. Одним из таких методов является применение синус-катетера Ямик. Синус-катетер состоит из трёх трубок, две из которых снабжены манжетами.

Для подготовки к манипуляции, полость носа обрабатывается анестетиком и сосудосуживающим препаратом для уменьшения отёка выхода соустья.

Во время процедуры, раздутые манжеты отграничивают область выхода соустья в полость носа от её сообщения с глоткой и входом в нос. Затем в образовавшемся небольшом пространстве создаётся вакуум, который облегчает эвакуацию из пазухи скопившегося гнойного секрета.

После аспирации содержимого пазухи, возможно введение антисептического раствора и промывание пазухи через естественное соустье. Учитывая отсутствие необходимости в специализированном оборудовании, катетер Ямик может легко применяться даже на уровне поликлиники.

Эндоскопическая операция при гайморите

Эндоскопическая операция является одним из радикальных, но в то же время достаточно щадящих методов оперативного лечения. Для её проведения необходимо дополнительное оборудование – эндоскоп.

Эндоскоп представляет собой оптоволоконную трубку, по бокам от которой располагается один-два канала, в них можно вводить рабочие элементы – различные зажимы, ножницы, коагуляторы и так далее.

Неоспоримым преимуществом данной операции является то, что хирург видит всю полость околоносовой пазухи при хорошем освещении и увеличении, а значит у него есть возможность убрать все патологически-изменённые ткани и сохранить максимум здоровых. Также после данной операции в пазухе не останется гноя, ведь его удаление тоже будет проконтролировано визуально.

Лазерное лечение гайморита

Лазерное лечение гайморита является одной из разновидностей эндоскопических операций. Разница лишь в том, что в качестве рабочего инструмента через эндоскоп подаётся лазер.

Лазерное излучение представляет собой воздействие на слизистую оболочку гайморовой пазухи светом очень высокой интенсивности и строго определённой частоты.

Поглощение данного излучения клетками слизистой оболочки приводит к их нагреванию и микроожогу. Ожог при использовании лазера является очень поверхностным, к тому же задействуется очень небольшая поверхность, поэтому болевых ощущений эта процедура не доставляет.

• После нескольких сеансов лазерной терапии, объём слизистой оболочки значительно сокращается, что приводит к улучшению аэрации пазух;
• Вместе с тем в пазухах улучшается кровообращение;
• Активируются механизмы иммунной защиты, направленные на борьбу с инфекцией, что приводит к ещё более быстрому результату от воздействия лазера.

Операция Колдуэлла-Люка

Операция Колдуэлла-Люка это радикальное хирургическое вмешательство в носовые пазухи. Основное показание к её проведению – наличие необратимых изменений слизистой оболочки пазух (грибковый, кистозный или одонтогенный гайморит) и как следствие, неэффективность более щадящих методов лечения.

Операция проводится под наркозом в положении лежа. Разрез производится под верхней губой со стороны больной пазухи. После разреза слизистой оболочки долотом или бормашиной проделывается небольшое отверстие и открывается доступ в верхнечелюстную пазуху. В ходе операции удаляется гнойное содержимое и патологически изменённая слизистая оболочка.

Послеоперационное лечение гайморита

Так как операции при гайморите в большинстве своём довольно безопасны, послеоперационный период протекает обычно без осложнений. После проведения любой из них, как правило, назначаются те же препараты, что используются для консервативного лечения гайморита:

• Антибиотики;
• Сосудосуживающие;
• Антигистаминные и глюкокортикоидные средства.

Источники:

http://gaimoriti.ru/alternativa/procedury/xirurgicheskoe-lechenie-gajmorita.html
http://gaimorit-sl.ru/sinusity/operatsiya-pri-gaimorite.html
http://gaimoritus.ru/lekarstva-i-proceduri/gajmorit-operaciya-do-i-posle.html