Что такое отомастоидит и как его лечат

Мастоидит у взрослых и детей

В развёрнутом определении заболевания отмечается, что мастоидит – это такое воспаление, развивающееся в сосцевидном отростке височной кости за ухом. Чаще всего им болеют дети в возрасте 2-13 месяцев, при этом в развивающихся странах количество заболевших выше, чем в развитых странах, где статистика показывает около 0,004% от общего населения.

В связи с тем, что сосцевидный отросток окончательно формируется только к 6 годам, признаки мастоидита уха у детей имеют свою специфику – у больных быстро развивается субпериостальный абсцесс, однако поражение не сопровождается разрушением кости. При этом до открытия антибиотикотерапии детский мастоидит (антрит) был одной из главных причин детской смертности.

Содержание статьи

Причины и патогенез

Возникновение патологии

Структура выступа височной кости, которая располагается за ухом, представляет собой пористые сообщающиеся ячейки, разделённые тонкими костными перегородками. От средней и задней черепных ямок выступ височной кости отделяют внутренние стенки. Строение сосцевидного отростка может меняться в зависимости от индивидуальных особенностей человека:

• пневматическое строение представлено крупноячеистой структурой, в качестве наполнителя которой выступает воздух,
• диплоэтическое представляет собой мелкоячеистую структуру с костным мозгом в качестве наполнителя,
• склеротическое описывается как строение практически без ячеек.

От структурного типа зависит течение заболевания, предрасположенность к мастоидиту, симптомы и лечение.

К появлению воспаления наиболее склонны люди с пневматическим строением структуры.

Большинство случаев возникновения воспаления становятся следствием перехода инфекции в отросток из барабанной полости, а это, в свою очередь, чаще всего происходит при среднем отите в острой форме и – реже – при среднем отите в хронической гнойной форме.

1. Первичный мастоидит, как правило, становится следствием травм. Излившаяся в результате этого кровь становится благоприятной средой развития патогенов.
2. При вторичной, более распространённой, форме, когда инфекция распространяется из барабанной полости, возбудителями острого мастоидита могут быть пневмококки, стафилококки, стрептококки, палочка инфлюэнцы и другие микроорганизмы. Реже – синегнойная палочка и анаэробные бактерии. Они проникают при:
   • нарушении дренирования среднего уха,
   • несвоевременном проведении прокола барабанной перепонки,
   • закрытии перепонки грануляционной тканью и малом отверстии.

Возможно и гематогенное проникновение инфекции (при сепсисе, туберкулёзе, вторичном сифилисе), однако такой путь фиксируется гораздо реже.

При хроническом заболевании возбудителями являются синегнойная палочка, энтеробактерии, золотистый стафилококк и иногда микобактерии.

После многократного инфицирования случается, что патология возникает после развития капсулы (холестеатомы), состоящей из ороговевшего эпителия.

В целом заболеванию способствует повышенная вирулентность микроорганизмов, различные патологии носоглотки и структур уха после ранее перенесённых заболеваний, ослабление общего и местного иммунитетов на фоне хронических заболеваний.

Для этой патологии характерна выраженная фазовость процесса:

1. В начальной – экссудативной – стадии заболевания происходят воспалительные изменения слизистой ячеек, следствием чего становится воспаление надкостницы и скопление жидкости в ячеистых тканях. Разливающийся воспалительный отёк перекрывает отверстия сообщающихся ячеек и соединительное отверстие между отростком и барабанной полостью. Давление воздуха в ячеистых структурах падает и в них из кровеносных сосудов начинает поступать транссудат, заполняя поры сначала серозной, а потом гнойно-серозной жидкостью. Экссудативная стадия у взрослых длится 1-1,5 недели, у детей – 4-6 дней. В завершении стадии каждая ячейка заполнена гноем.
2. Вторая стадия – пролиферативно-альтеративная – характеризуется распространением воспаления на костные перегородки и стенки с развитием гнойного расплавления кости. Параллельно этому процессу формируется грануляционная ткань, в результате чего, вместо ячеистой структуры, остаётся заполненная грануляциями и гноем полость. В случае прорыва гноем разрушенных стенок, возникают осложнения, связанные с воспалением окружающих тканей.

Осложнения

Поскольку воспаление распространяется по пути расположения наиболее пневматизированных (заполненных воздухом) полостей, разнообразие осложнений зависит от структурных особенностей отростка.

• При воспалении перисинуозной ячеистой группы поражается сигмовидный синус, что становится причиной тромбофлебита и флебита.
• Разрушение перицифальной группы приводит к невриту лицевого нерва.
• Поражение перилабиринтных полостей провоцирует гнойный лабиринтит.
• Верхушечные формы болезни осложняются гнойным медиастинитом вследствие затекания гноя в межфасциальные области шеи.
• При воспалении пирамиды височной кости диагностируют петрозит.
• Распространение инфекции в череп провоцирует менингит, энцифалит и абсцесс головного мозга.
• Попадание гноя на скуловой отросток создаёт опасность инфицирования глазного яблока и развития панофтальмита, эндофтальмита и флегмоны глазницы.
• Характерное осложнение у детей младшего возраста – заглоточный абсцесс.

Классификации

1. По локализации воспалительного процесса различают правосторонний, левосторонний и двухсторонний мастоидит.
2. По клиническим проявлениям – делят на типичный и атипичный с вялотекущей симптоматикой.
3. По причинно-следственному фактору – на первичный и вторичный.
4. По способу инфицирования – на отогенный, гематогенный, лимфогенный и травматический.
5. По фазе воспаления – на экссудативный и пролиферативно-альтеративный (истинный).
6. В отдельную группу выделяют верхушечные мастоидиты (Бецольда, Орлеанского, Муре).

Общие и местные симптомы

Как правило, первые признаки мастоидита проявляются на 7-14 день после начала отита, однако случается, что он развивается параллельно с отитом. К общим симптомам болезни относится:

• повышение температуры до фебрильных цифр (38-39С),
• головная боль,
• интоксикация (слабость, утомляемость),
• бессонница.

Местные признаки более специфичны:

• Распирающая боль за ухом с пульсирующим ритмом, усиливающаяся по ночам, которая иррадиирует в височную и теменную области или верхнюю челюсть по разветвлению тройничного нерва. Иногда боль может разливаться на всю половину головы с поражённой стороны.
• Отёчность кожи над зоной поражения и сглаженность контуров отростка. Ухо при этом оттопыривается.
• Сильное гноетечение из слухового прохода, которое обильнее, чем ожидается исходя из объёма барабанной полости. Это происходит из-за распространения гнойного процесса с его выходом за пределы среднего уха. При сохранении целостности перепонки и закрытом перфоративном отверстии количество вытекающего гноя может быть незначительным.
• Болезненность при пальпации заушной области и эффект флюктуации возникает при попадании гноя в ткани подкожной жировой клетчатки с формированием субпериостального абсцесса.
• Шум в ухе.
• В случае воспалительного тромбирования сосудов может возникнуть некроз надкостницы, следствием которого будет скопление гнойной массы на поверхности кожи в виде наружного свища.

Проявления патологии у детей

В случае обнаружения патологии у детей нередко употребляют альтернативное название заболевания – антрит, поскольку первые годы жизни на месте сосцевидного отростка присутствует только возвышение, внутри которого располагается пещера (antrum).

Соответственно, гнойный процесс из барабанной полости проникает только в антрум.

Зачастую антрит проходит на фоне бурной общей реакции организма ребёнка: нервной системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания. Клинические симптомы, помимо обильных гнойных выделений, проявляются в виде лихорадки, капризности, беспокойного сна, нарушений аппетита. К отоскопическим проявлениям относятся изменение цвета и выбухание барабанной перепонки, пульсирующий рефлекс в месте перфорации.

Отит (как предшествующая стадия) и антрит обычно диагностируется у недоношенных, рахитичных детей, у которых наблюдается пониженная сопротивляемость организма.

Диагностика

Основную сложность для диагностики представляет атипичная форма болезни с малосимптомным проявлением. Типичная форма выявляется легко, а её диагностика основывается на характерных жалобах пациентов, информации о болезнях среднего уха и травмах, пальпации заушной области, а также на результатах лабораторного и аппаратного исследований. Для этого больному могут назначить:

• отоскопию и микроотоскопию, с целью выявления нависания верхне-задней стенки слухового прохода, являющегося отоскопическим признаком этой болезни,
• аудиометрию, для выявления степени тугоухости,
• МРТ (магнитно-резонансную томографию) или КТ (компьютерную томографию) в области височной кости,
• рентгенологическое обследование для обнаружения скрытых воспалительных процессов в ячейках и конфигурации перегородок между ними,
• лабораторное исследование бакпосева ушных выделений (в тех случаях, когда пациент не лечится антибиотиками, которые могут влиять на достоверность результатов).

Крайней диагностической мерой считается хирургическое вмешательство, цель которого – визуальная оценка состояния поражённых тканей. При осложнениях к диагностике привлекаются неврологи, офтальмологи, стоматологи и др.

Лечение и профилактика

Лечебная методология выбирается врачом в зависимости от этиологии процесса, осложнений и стадии развития патологии. В целом медикаментозная терапия предполагает применение антибиотиков широкого спектра действия, среди которых: цефаклор, цефиксим, цефуроксим, цефтибутен, цефотаксим, амоксициллин, ципрофлоксацин. Также применяются полусинтетические пеницилины (например, «Ампициллин»), микролиды (например, «Азитромицин»), фторхинолоны, противовоспалительные, иммунокорригирующие и детоксикационные препараты.

В развитых станах в качестве основного терапевтического метода применяют внутривенные инъекции антибиотиков: сначала – широкого спектра, а затем, после получения результатов посева, – специфических антибиотиков для уничтожения выявленных бактерий.

Параллельно в качестве местной терапии назначаются ушные капли, включающие антибактериальные и антисептические компоненты (например, «Ципромед», «Анауран»).

Консервативной терапии, как правило, достаточно для лечения болезни в экссудативной стадии. При переходе в пролиферативно-альтеративную стадию чаще требуется хирургическое вмешательство: мастоидотомия, мастоидэктомия, введение тимпаностомической трубки:

1. В случае недостаточной эффективности антибиотикотерапии, в дополнение к ней проводится миринготомия – надрез или пункция барабанной перепонки для выхода гнойного содержимого, а также изучения его бактериального состава. Для этого вскрывается антрум височной кости, производится дренаж барабанной полости с удалением патологически измененных элементов. Через отверстие производят лекарственное промывание среднего уха.
2. При введении тимпаностомической трубки через неё отводится гной из среднего уха, а сама трубка, по мере естественного заживления, самопроизвольно выдавливается.
3. Мастоидэктомия предполагает удаление сосцевидного отростка. Процесс часто затрагивает наковальню, молоточек и остатки перепонки.

Сложность проникновения антибиотиков в ячеистые структуры обуславливает вероятность рецидивов с осложнениями вследствие распространения инфекции на смежные анатомические образования. Однако обращение к врачу при первых признаках болезни даёт возможность легко предотвратить её развитие антибактериальной терапией. Сложность может представлять только появление штаммов микроорганизмов, устойчивых к традиционным антибиотикам.

Профилактические действия сводятся к адекватному лечению первичных болезней: отитов, заболеваний носоглотки и др. Общее повышение работоспособности иммунных механизмов – здоровые питание и сон, умеренные физические нагрузки и т.д. – тоже важная профилактическая мера.

Мастоидит: симптомы и лечение

Мастоидитом называют вызываемое бактериями воспаление сосцевидного отростка височной кости. Этот отросток расположен позади ушной раковины (тот самый бугорок за ухом, который вы без труда можете нащупать), имеет губчатую структуру – состоит из полостей, заполненных воздухом.

Причины мастоидита

В подавляющем большинстве случаев мастоидит является осложнением острого среднего отита – воспаления среднего уха. Инфекция в данном случае распространяется из барабанной полости в область сосцевидного отростка. Следовательно, вызывают местоидит те же бактерии, что являются причиной отита, а именно:

• Haemophilus influenzae,
• Streptococcus pneumoniae,
• Moraxella catarrhalis.

Распространению инфекции из области среднего уха способствуют:

• отсутствие адекватного лечения отита (несвоевременное дренирование барабанной полости, поздно проведенный парацентез, отверстие малого диаметра в барабанной перепонке или раннее закрытие его, препятствующее оттоку гнойных масс);
• сниженный иммунный статус организма.

Инфекция может проникнуть в сосцевидный отросток гематогенным путем (с током крови) при туберкулезе, вторичном сифилисе, сепсисе.

Все случаи мастоидита, описанные выше, являются вторичными (т. е. возникшими на фоне другого заболевания). Возможен и первичный мастоидит. Он появляется при повреждении ячеек сосцевидного отростка вследствие:

• огнестрельного ранения;
• удара;
• черепно-мозговой травмы.

В этих случаях в полость сосцевидного отростка попадает кровь, являющаяся отличной питательной средой для многих видов бактерий.

На фоне хронических соматических заболеваний (туберкулез, сахарный диабет, ревматические болезни, гепатит и т. д.) и патологических процессов в носоглотке (хронический ринит, синусит, фарингит, ларингит, трахеит), а также при имеющихся изменениях в структуре уха (вследствие травмы, перенесенных ранее отитов) острый мастоидит наступает чаще и протекает тяжелее.

Механизмы развития мастоидита

Изменения в тканях сосцевидного отростка варьируют в зависимости от стадии патологического процесса.

1. На экссудативной стадии в процесс вовлекаются лишь слизистая оболочка и надкостница ячеек отростка. В ячейках накапливается воспалительная жидкость – экссудат, слизистая их гиперемирована и резко отечна.
2. На второй, альтеративной, или деструктивной, стадии, в области воспаленных ячеек активно разрастается грануляционная ткань и происходит гнойное расплавление костных структур отростка: перемычки между ячейками разрушаются, ячейки сливаются между собой, образуя крупную полость, наполненную гноем. Данное состояние носит название эмпиема сосцевидного отростка. Если на данном этапе не остановить воспаление, оно может распространиться на мозговые оболочки и вызвать тяжелые внутричерепные осложнения. При разрушении стенки самого сосцевидного отростка гной попадает на его поверхность – формируется субпериостальный абсцесс. Также гной может распространиться в скуловой отросток, в область чешуи височной кости или в мягкие ткани шеи – ее межфасциальные пространства. Возможно формирование одновременно нескольких путей оттока гноя.

Симптомы мастоидита

При остром мастоидите больные обычно предъявляют жалобы на:

• повышение температуры тела;
• слабость, вялость, сниженную работоспособность;
• боль в области уха и за ушной раковиной;
• шум в голове на пораженной стороне или непосредственно в ухе;
• снижение слуха;
• гноетечение из уха.

Первые два симптома сходны с таковыми при остром отите и других гнойно-воспалительных заболеваниях, однако появляются они зачастую через 1–2 недели после начала отита – на фоне, казалось бы, благополучия состояние больного ухудшается.

Температура может подниматься до фебрильных цифр, а может колебаться в пределах 37,1–37,5 C. Однако даже в последнем случае больной замечает ее, поскольку после нормализации состояния вследствие прободения барабанной перепонки при отите проходит совсем немного времени.

Одновременно с появлением общих симптомов возобновляется гноетечение из уха. Если перфоративное отверстие отсутствует, признаков гноетечения также не будет.

Боль локализуется в ухе и в области за ушной раковиной. Иногда она охватывает полголовы на стороне поражения. Она может быть разной степени выраженности, нередко усиливается ночью.

Помимо боли больного беспокоит болезненность при надавливании на сосцевидный отросток. При значительном скоплении гноя или распространении его под надкостницу отростка ушная раковина может быть оттопырена, а за ней определяться припухлость.

Существуют атипичные формы мастоидита, возникновение которых связано со многими факторами:

• общей и местной реактивностью организма;
• возрастом больного;
• видом и вирулентностью возбудителя;
• особенностями строения ячеистой структуры височной кости;
• нерациональным лечением острого среднего отита.

Данная форма мастоидита характеризуется отсутствием последовательности стадий воспаления, нечеткостью, невыраженностью симптоматики (боль неинтенсивная либо вообще отсутствует, гноетечение минимальное или также отсутствует). При этом важно помнить, что при атипичных формах мастоидита происходит значительное разрушение кости и возможны тяжелые внутричерепные осложнения.

Патологический процесс может распространиться из сосцевидного отростка на соседние анатомические образования.

1. Прорыв гноя на наружную поверхность отростка приведет к формированию субпериостального абсцесса, при котором усиливаются припухлость и покраснение кожи в заушной области, сглаженность заушной складки, оттопыренность ушной раковины.
2. Распространение гнойных масс в межфасциальные пространства шеи – верхушечно-шейный мастоидит. Он имеет несколько форм, различных по месту прорыва:

• мастоидит Бецольда – распространение гноя под мышцы шеи через внутреннюю поверхность верхушки; характеризуется припухлостью мягких тканей шеи от верхушки сосцевидного отростка до ключицы, болезненными поворотами головы, которая при этом наклонена в сторону поражения;
• мастоидит Орлеанского – прорыв гнойных масс через наружную стенку верхушки сосцевидного отростка;
• мастоидит Муре – распространение гноя внутрь от двубрюшной мышцы, образуя глубокий абсцесс шеи;
• петрозит – распространение гнойных масс в пирамиду височной кости, клинически приявляется триадой Градениго (острый средний отит, воспаление тройничного и парез/паралич отводящего нерва);
• сквамит – распространение патологического процесса на чешую височной кости;
• зигоматицит – вовлечение в процесс скулового отростка.

Последние два состояния проявляются воспалительными изменениями в пораженных областях – покраснением (гиперемией), отечностью и локальной болезненностью.

Диагностика

На основании жалоб больного, данных анамнеза заболевания (временная связь с перенесенным острым отитом), а также данных объективного обследования врач заподозрит мастоидит.

Во время обследования специалист обратит внимание на:

• покраснение и отечность кожи сосцевидного отростка;
• сглаженность заушной складки;
• оттопыренность ушной раковины вперед;
• при проведении отоскопии – гноетечение из уха, нередко пульсирующего характера, профузное; гной имеет консистенцию сливок, заполняет весь слуховой проход непосредственно после его очистки ;
• помимо гноетечения при отоскопии может определяться нависание задневерхней стенки слухового прохода в его костном отделе, что связано с давлением гнойного содержимого отростка на данную область;
• гиперемию, отечность барабанной перепонки.

Из лабораторных методов исследования имеет значение общий анализ крови, в котором будут видны изменения, свидетельствующие о бактериальном воспалении:

• повышение числа лейкоцитов – лейкоцитоз;
• в лейкоцитарной формуле – увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов;
• повышение СОЭ.

При проведении бактериологического исследования гнойных масс, взятых из очага воспаления, будут обнаружены бактерии одного или нескольких видов и определена чувствительность к ним антибактериальных препаратов.

Из инструментальных методов исследования для диагностики мастоидита применяется рентгенография височных костей в проекции по Шиллеру, результат ее оценивают, сравнивая больное ухо со здоровым.

Диагноз подтверждают следующие изменения на рентгенограмме:

• снижение пневматизации сосцевидного отростка;
• завуалированность его ячеек и антрума;
• разрушение костных перегородок с формированием полостей (представлены в виде участков просветления на снимке), наполненных грануляциями и гнойными массами.

При наличии показаний выполняется компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Лечение мастоидита

Поскольку мастоидит нередко осложняется состояниями, угрожающими жизни больного, лечение его необходимо начинать как можно быстрее после постановки диагноза.

В экссудативной стадии заболевания, когда еще не разрушена кость и не нарушен отток воспалительной жидкости, проводят консервативное лечение в условиях ЛОР-стационара.

Больному могут быть назначены:

• антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины и др.);
• антибактериальные препараты местного действия;
• дренирование слуховой трубы с целью улучшения оттока гноя.

Хотя бы незначительное улучшение состояния больного позволяет продлить консервативную терапию, оптимизировав ее, еще на сутки.

Если в течение первых суток терапии больной не почувствует себя лучше (не снижается температура тела, сохраняется боль при пальпации сосцевидного отростка, нет динамики отоскопической картины) или же сразу диагностируется вторая – альтеративная – стадия заболевания, значит, больной незамедлительно нуждается в хирургическом лечении. Абсолютные показания к операции: признаки внутричерепных осложнений мастоидита, а также субпериостальный абсцесс, петрозит, сквамит, зигоматицит, прорыв гноя через верхушку сосцевидного отростка, отогенный парез или паралич лицевого нерва, лабиринтит.

Операция по вскрытию сосцевидного отростка носит название антромастоидотомия. Если патологический процесс охватывает весь отросток, возможно полное его удаление.

Цель операции: устранение в сосцевидном отростке гнойно-деструктивного процесса и дренирование барабанной полости. Выполняется под наркозом.

В послеоперационном периоде больному будут назначены:

• системные антибиотики;
• витаминотерапия;
• иммуномодуляторы;
• ежедневные перевязки послеоперационной раны, во время которых снимают повязку, из раны удаляют турунды, осушают ее, промывают раствором антисептика, вводят снова турунды и накладывают чистую повязку;
• ультрафиолетовое лечение местно.

Полное заживление раны при правильном ее ведении наступает не позднее 20 суток после операции.

Профилактика мастоидита

Предотвратить данное заболевание поможет своевременная диагностика и адекватное лечение состояний, осложнением которых он может быть:

• острого среднего отита;
• сепсиса;
• туберкулеза;
• травматических повреждений височной кости.

Здоровое питание, регулярные адекватные физические нагрузки, полноценный сон – эти факторы способствуют улучшению функционирования защитных сил организма, что повышает невосприимчивость его к инфекции.

О мастоидите в программе «Жить здорово!»:

Мастоидит уха: основные формы болезни и правильное её лечение

Некоторые болезни ушей при неправильном лечении или его отсутствии вызывают другие заболевания, которые приводят к потере слуха. К таким осложнениям невылеченного отита относят заболевание под названием мастодит. Это воспаление сосцевидного отростка. Находится это место за ушной раковиной. При мастоидите в этой области появляется ярко выраженная отёчность. Больной ощущает пульсирующую боль, наблюдает ухудшение слуха. Общее состояние характеризуется слабостью и повышением температуры тела.

Важно вовремя излечить заболевание. Чем раньше будет произведен курс лечения, тем больше вероятность того, что произойдет восстановление слуха после отита, возрастает в десятки раз.

Причины заболевания уха мастоидит у детей и взрослых

Структура сосцевидного отростка схожа с ячейками. Они связываются между собой и отгораживаются тонкими перегородками. У каждого человека эти ячейки отличаются друг от друга. Они бывают пустыми и с костным мозгом в середине, крупными и мелкими. Большая вероятность того, что этот недуг уха возможен, у людей с большими и полыми ячейками сосцевидного отростка.

Отоларингологи утверждают, что главная и наиболее частая первопричина мастоидита – поражение этой полости патогенной микрофлорой (чаще стафилококками) из воспалённого уха. То есть это заболевание развивается как осложнение после неправильного лечения острого отита среднего уха.

Второй по частоте причиной возникновения заболевания является механическая травма этой области. В результате неё проникает инфекция, которая и вызывает мастоидит.

Причиной возникновения воспалительного процесса сосцевидного отростка становится и гной в лимфатических узлах. Они располагаются очень близко к этой части височной кости. Поэтому их воспаление влияет на развитие болезни.

Мастодит у детей встречается чаще, чем у взрослых. Связывают это с развитием организма и иммунной системы. Дети подвергаются простудным заболеваниям, которые зачастую дают осложнения в виде воспалений среднего уха. Кроме этого перегородки сосцевидного отростка неразвиты до конца. Поэтому у детей от отита загноиться височная кость может, и вероятность этого повышается в десятки раз.

Воспаление височной кости и ее отростка зачастую напрямую связывают со значительным снижением иммунитета человека. Обычно такое случается поле перенесенного инфекционного заболевания. Если предшествующая болезнь не долечена, инфекция развивается с большей силой и поражает новые органы.

Симптомы гнойного воспаления мастоидита

Эта болезнь уха у взрослых и детей формируется как осложнение после отита. Перегородки в ячейках отростка очень нежные и тонкие. Они легко разрушаться и гной распространяется, заполняя все полости.

Во многом признаки заболевания зависят от многих факторов. Как и другие заболевания, мастоидит имеет свои степени развития, а проводимое лечение от отита, может долгое время скрывать развитие недуга.

Первый этап заболевания протекает не выраженно и зачастую доктора путают его с проявлением отита, так как они идут совместно. Симптомы этого периода:

Источники:

http://lorcabinet.ru/bolezni/drugie/mastoidit.html
http://otolaryngologist.ru/401
http://nasmorkoff.ru/ear/mastoidit-uxa-osnovnye-formy-bolezni-i-pravilnoe-eyo-lechenie/